Этапы лечения

Если схема развития ипохондрии с точки зрения когнитивно-бихевиоральной теории верна, методы лечения, основанные на этом представлении, должны быть эффективными (вставка 1).

Прежде чем оценивать состояние больного, в процессе беседы с ним, а также во время изучения историй болезни психотерапевт должен четко удостовериться в том, что были проведены все необходимые исследования соматического состояния и ни одно из заболеваний не было пропущено. Изложение обоснования диагноза должно помочь врачу подтвердить наличие психического расстройства. Если же симптомы не вписываются в такое обоснование, следует повторно рассмотреть возможность наличия соматического заболевания.

Возможно, наиболее важный этап лечения – это период подготовки к нему. Лица, страдающие ипохондрией, очень неохотно соглашаются на любые психологические методы лечения, опасаясь промедления в выполнении дополнительных исследований соматического состояния. Возможно, несмотря на протесты, их привели родственники или направили врачи, отказывающимися проводить дальнейшие соматическое обследование без результатов оценки психического состояния.

Существует две основные тактики для решения проблем, связанных с вовлечением пациента в лечебный процесс. Во-первых, решающую роль играет манера поведения врача. Беседа должна проходить без спешки, с сочувствием и завершаться тогда, когда пациент будет уверен, что все волнующие его моменты обсуждены. Врач должен заверить пациента, что все его опасения относительно состояния соматического здоровья реальны и воспринимаются серьезно. Пациенту, вероятно, уже говорили, что все его симптомы “у него в голове”, поэтому он скорее всего будет ожидать проявлений подобного отношения. Обсуждая диагноз и лечение, врач должен сказать больному, что у него уже были подобные случаи, потому что пациенты, страдающие ипохондрией, зачастую думают, что их заболевание встречается крайне редко и никто не сможет помочь им.

Во вторых, обследование должно быть использовано для составления полной психологической картины опасений больного. Один из вариантов такой процедуры, составленной на реальных примерах и иллюстрирующей каждый этап, приведен на рис.2.

Затем больного просят высказать собственные предположения об имеющихся у него нарушениях здоровья. Как правило, пациент заявляет, что у него имеется недиагностированное серьезное соматическое заболевание, требующее продолжения обследований и последующего лечения. Пациент обычно соглашается с тем, что предпринимаемые до сих пор действия не помогли избавиться плохого состояния . Затем, как альтернатива, обсуждается схема развития психического расстройства . Если человек допускает, что его состояние может обусловливаться нарушениями в психической сфере, ему предлагают пройти краткосрочный курс психотерапии с использованием соответствующих психологических методов лечения. Необходимо подчеркнуть, что если после прохождения лечения пациент все же будет убежден в наличии соматического заболевания, он может снова прибегнуть к его лечению. При таком подходе удивительно большое количество больных ипохондрией соглашаются пройти курс психотерапии.

В течение всего периода лечения очень важно проявлять эмпатию. Психотерапевт должен и дальше показывать, что он понимает состояние пациента и испытываемое им напряжение. Стремясь установить природу убеждений пациента и подтверждающие их доказательства, очень важно уметь вести опрос в стиле Сократа.

Таким образом, индивид, страдающий ипохондрией, знает о том, что его опасения услышаны, кроме того, установлено наличие двух ложных убеждений, которые можно откорректировать во время лечения.

Лица, страдающие ипохондрией, стремятся получать от психотерапевта многократные заверения, особенно на ранней стадии лечения. Врач должен внимательно следить за возникновением подобных попыток и, ссылаясь на характер заболевания, объяснять пациенту, почему подобные заверения будут мешать лечебному процессу. Психотерапевт вместе с пациентом должны регулярно подводить промежуточные итоги, чтобы обеспечивать правильное понимание информации и инструкций, которые необходимо выполнять в домашних условиях.

Самоконтроль

Пациентов просят наблюдать за эпизодами возникновения беспокойства о здоровье, отмечая “запускающие” его симптомы, уровень тревоги, негативные мысли о здоровье и предпринимаемые действия. Так психотерапевт получает дополнительную информацию и узнает о конкретных проявлениях заболевания, с которыми можно работать во время начального когнитивного реструктурирования. Это помогает подтвердить пациенту правильность обоснования его психического расстройства и продемонстрировать, что предполагаемая последовательность событий действительно происходит. Используя случай, рассказанный пациенткой в отношении головных болей, приводим пример записи в дневнике:

Ситуация: просмотр поздних телепередач.

Провоцирующий фактор: сильная головная боль

Мысли: “У меня такая сильная головная боль, что это должна быть опухоль мозга”. Убежденность – 90%.

Эмоции: Сильная тревога, 90 баллов (визуальная аналоговая шкала оценки 0–100).

Предпринятое действие: Перечитала статью об опухолях мозга в медицинской энциклопедии и проверила свое зрение.

Записывается информация о действиях, предпринятых в течение недели, регистрируются также соматические симптомы и тревога, что дает психотерапевту сведения о факторах, вызывающих тревогу о здоровье.

Когнитивное реструктурирование

На первом сеансе необходимо попросить пациента предоставить полный перечень имеющихся у него “доказательств” наличия соматической болезни, равно как и доказательств того, что с ним все в порядке. Некоторая часть этой информации скорее всего будет субъективной и явно ошибочной, но в любом случае она должна рассматриваться и переоцениваться во время курса лечения. Психотерапевт информирует пациента о когнитивных ошибках, явно присутствующих в его размышлениях, и учит, как их распознавать и как конструировать более рациональные реакции на определенные ситуации. Врач должен сотрудничать с пациентом, чтобы дать ему возможность самостоятельно конструировать свои рациональные реакции. Это крайне важно, так как лица, страдающие ипохондрией, нередко будут пытаться получать заверения, требуя ответов в отношении своих опасений у психотерапевта. При любой возможности с целью проверки рациональных реакций проводятся бихевиоральные эксперименты.

Пациентку, которая на 90% была уверена, что головная боль свидетельствует о наличии у нее опухоли мозга, попросили составить список возможных причин головных болей. Она пришла с длинным перечнем, в который включила заболевания, но также и довольно безобидные причины, например, напряженность и синдром похмелья. Ее попросили выбрать наиболее распространенную причину, и она предложила напряженность. Был проведен короткий бихевиоральный эксперимент, во время которого в течение нескольких минут пациентка и психотерапевт напрягали мышцы лица и черепа. У женщины довольно быстро появилась головная боль с некоторыми признаками, аналогичными тем, которые тревожили ее ранее, после чего убежденность в наличии опухоли мозга снизилась до 50%.

В период между сеансами психотерапии пациенты, страдающие ипохондрией, учатся осуществлять реатрибуцию спонтанных мыслей, с этой целью им предлагают проводить бихевиоральные эксперименты самостоятельно, чтобы проверить правильность своей рациональной реакции.

Экспозиция и предотвращение реакций

Патологические формы поведения, связанные с болезнью, играют важную роль в поддержании ипохондрии. При избегающем поведении используется постепенно увеличивающаяся продолжительность экспозиции наряду с предупреждением проверок. Кроме того, важно не предоставлять никаких заверений, напоминая пациенту о характере его заболевания и объясняя важность прекращения поиска в этом направлении. Зачастую необходимо проинструктировать членов семьи в отношении того, как реагировать на многократно повторяющиеся просьбы пациента предоставить ему заверения. Их учат отвечать подобным образом: “Инструкция, которую я получил в больнице, запрещает мне отвечать на подобные вопросы”. Необходимо встретиться с другими специалистами, оказывающими больному медицинскую помощь, и попросить их не проводить дополнительных исследований и анализов, поскольку они “подсказываются” тревогой, а не реальными клиническими показаниями.

Выявление и реатрибуция основных убеждений и предпосылок

Для предотвращения рецидивов в будущем необходимо выявить основные и промежуточные патологические убеждения, а также откорректировать их, используя реатрибуцию и бихевиоральные эксперименты.

Например, пациентка с головной болью была убеждена в том, что соматический симптом всегда является признаком наличия соматического заболевания. В виде домашнего задания ее попросили составить вместе с мужем перечень ситуаций, в которых подобное утверждение не будет верным. Она привела несколько примеров: ощущение дискомфорта в области живота после обильной еды, боли в спине после вскапывания огорода или игры в бадминтон. Это и подобного рода упражнения позволили правильно переоценить ложное убеждение.

Исследования методов лечения

Warwick и ее коллеги (1996) сообщили о контролируемом испытании когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) при ипохондрии, в котором 32 человека были распределены по группам в случайном порядке: в первой группе с пациентами проводилась КБТ, а участники контрольной группы не получали никакого лечения (из списка ожидающих лечение). В первом случае в течение четырех месяцев было проведено 16 индивидуальных сеансов КБТ. Во второй группе пациенты ждали своей очереди на лечение и через четыре месяца также прошли 16 сеансов КБТ. Обследования проводились до распределения в группы и после лечения индивидов, находившихся в списке очередности. Пациенты, проходившие КБТ, были повторно обследованы через три месяца после завершения лечебного курса. Результаты (в баллах) сравнительного изучения пар показали, что в группе, прошедшей КБТ, наблюдалось значительное улучшение по сравнению с группой ожидающих лечение. Об этом свидетельствовали субъективные оценки всех пациентов, кроме одного, все оценки психотерапевта и все оценки эксперта. Хотя подобные результаты и предполагают эффективность КБТ при ипохондрии, данное исследование имеет некоторые ограничения. Оно проводилось только одним психотерапевтом, поэтому необходимо подтвердить, что аналогичные результаты могут быть получены другими врачами соответствующей квалификации. В группе, входившей в список ожидающих лечение, не учитывались эффекты уделяемого внимания, хотя и маловероятно, что лишь это могло привести к улучшению в группе лиц, получавших лечение.

Во втором контролируемом исследовании (Salkovskis & Bass, 1996) сравнивалась эффективность КБТ с эффективностью пакета методов управления стрессом, контрольную группу составляли лица из списка ожидающих лечение. Предварительные результаты свидетельствуют о том, что в обеих группах, проходивших активное лечение, получены намного лучшие результаты, чем у лиц из списка ожидающих лечение, что, по мнению авторов, неудивительно, так как метод бихевиорального управления стрессом предоставлял пациентам подробные альтернативные объяснения их симптомов, а также полное лечение, основывающееся на альтернативных объяснениях. Необходимо получить дополнительные результаты анализа для определения относительной эффективности обоих методов лечения.

В неконтролируемом исследовании Stern и Fernandez (1991) лечили группу больных ипохондрией, используя КБТ. Это исследование дало многообещающие результаты и наглядно продемонстрировало, что проведение групповой когнитивно-бихевиоральной терапии в условиях больницы реально. Проведено также контролируемое испытание когнитивно-образовательного метода (Barsky et al., 1998), в состав контрольной группы входили лица из списка ожидающих (Avia et al., 1996). У лиц, прошедших курс лечения, значительно уменьшился страх заболевания, изменились установки и снизилось количество жалоб и патологических убеждений; у лиц из контрольной группы также изменились некоторые установки в отношении болезней, однако изменений соматических симптомов не отмечено, к тому же они стали чаще посещать врачей общей практики. В перекрестном исследовании (Visser & Bouman, 1992) у трех пациентов применялись экспозиционный метод и предотвращение реакции на провоцирующий фактор, после чего следовала когнитивная терапия. Еще три пациента проходили сначала курс когнитивной, а затем бихевиоральной терапии. У четверых пациентов наблюдалось значительное улучшение; если лечение начиналось с бихевиорального метода, результат был лучше.