Дальнейшие исследования

Дальнейшие контролируемые оценки когнитивно-бихевиоральной терапии при ипохондрии необходимы для того, чтобы точно установить ее эффективность. В настоящее время проводятся катамнестические исследования с целью изучения эффективности метода в более отдаленный период. В будущих исследованиях следует установить, какие именно компоненты когнитивно-бихевиоральной терапии наиболее эффективны с тем, чтобы сократить курс лечения и сделать его более доступным. Так же необходимо проведение дальнейших контролируемых испытаний КБТ в условиях группы, поскольку подобный метод должен быть более рентабельным. Следует продолжить испытания когнитивно-бихевиоральной терапии при ипохондрии, возникающей в отделениях соматического профиля. Может оказаться, что в подобных условиях труднее проводить лечение, так как пациенты вряд ли будут соглашаться на психологическую помощь. Кроме того, необходимо рассмотреть возможность адаптации метода для пациентов с несколькими взаимосвязанными патологическими состояниями, например, для лиц с истинным соматическим заболеванием, но, сопровождающимся, по мнению врачей, чрезмерно выраженной тревогой, и для тех, кто обращается в медицинские учреждения общего профиля с соматическими жалобами, которые, однако, еще не достаточно выражены, чтобы поставить диагноз ипохондрии.

Вставка 1. Основные компоненты когнитивно-бихевиоральной терапии

Подготовительный этап

Самоконтроль

Выявление и реатрибуция негативных непроизвольных мыслей

Модификация патологически измененных форм поведения, связанных с болезнью

Выявление и реатрибуция патологических убеждений

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4^th edn) (DSM–IV). Washington, DC: APA.

Avia, M. D., Ruiz, M., Olivares, M. C., et al. (1996). The meaning of psychological symptoms: effectiveness of a group intervention with hypochondriacal patients. Behaviour Research and Therapy, 34, 23-31.

Barsky, A., Geringer, E., & Wool, C. (1988) A cognitive–educational treatment for hypochondriasis. General Hospital Psychiatry, 10, 322–327.

Beck, A. T., Emery, G. & Greenberg, R. (1985). Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. Basic Books: New York.

Bianchi, G. N. (1971). The origins of disease phobia. Australia and New Zealand Journal of Psychiatry, 5, 241-257.

Fallon, B. A., Liebowitz, M. R., Salman, E., et al. (1996) Fluoxetine for hypochondriacal patients without major depression. Journal of Clinical Pharmacology, 13, 438–441.

Kellner, R. (1986) Somatization and hypochondriasis. New York: Praeger.

Kellner, R., Fava, G. A. & Lisansky, J. (1993) Hypochondriacal fears and beliefs in DSM–III melancholia. Journal of Affective Disorders, 10, 21–26.

Kenyon, F. E. (1964) Hypochondriasis: a clinical study. British Journal of Psychiatry, 110, 478–488.

Salkovskis, P. M. (1989) Somatic Problems. In Cognitive–Behavioural Approaches to Adult Psychiatric Disorder: A Practical Guide (eds K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. W. Kirk, et al.), pp 235–276. Oxford: Oxford University Press.

— & Warwick, H. M. C. (1986) Morbid preoccupations, health anxiety and reassurance: A cognitive-behavioural approach to hypochondriasis. Beganiour Research and Therapy, 24, 597-602.

— & Bass, C. (1996) Hypochondriasis. In Science and Practice of Cognitive-Behavioural Therapy (eds D. V. Clark & C. G. Faiburn), pp.313-339. Oxford: Oxford University Press.

Stern, R. & Fernandez, M (1992) Group cognitive and behavioural treatment for hypochondirasis. British Medical Journal, 303, 1229-1230.

Visser, S. & Bouman, T. K. (1992) Cognitive-behavioural approaches in the treatment of hypochondirasis: Six single case cross-over studies. Begaviour Research and Therapy, 30, 301-306.

Warwick, H. M. C. (1992) Provision of appropriate and effective reassurance. International Review of Psychiatry, 4, 71-80.

—& Marks, I. M. (1988) Behavoural treatment of illness phobia. British Journal of Psychiatry, 152, 239 – 241.

—& Salkovskis, P. M. (1990) Hypohondriasis. Behavour Research and Therapy, 28, 105-117.

—, Clark, D. M., Cobb, A.M., et al (1996) A controlled trial of cognitive-behavioural treatment of hypohondriasis. British Journal of Psychiatry, 169, 189-195.

World Health Organization (1992) The Tenth Revision of the International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Geneva: WHO.

1. При первичной ипохондрии:

а) у больного часто отмечается высокий уровень тревоги;.

б) патологическое поведение пациента, связанное с болезнью, должно сопровождаться проверкой своего организма;

в) у больного могут наблюдаются вторичные депрессивные симптомы;

г) должны проводиться повторные исследования соматического состояния;

д) ошибочные предположения о состоянии здоровья не ярко выражены.

2. Лица с первичной ипохондрией:

а) боятся мгновенной смерти

б) обеспокоены наличием только одного заболевания;

в) склонны к симуляции;

г) преувеличивают соматические ощущения;

д) могут иметь опыт болезни в прошлом.

3. Психотерапевты, работая с больным ипохондрией:

а) не должны вовлекать родственников в лечебный процесс;

б) должны обсуждать соответствующее лечение со специалистами, которые принимают участие в его лечении и обследовании;

в) должны проводить опрос так, как это делал Сократ;

г) не должны предполагать, что у пациента есть реальные симптомы;

д) должны всегда отвечать на вопросы его о болезни.

4. Когнитивно–бихевиоральная терапия ипохондрии включает:

а) домашние упражнения для пациента;

б) отказ от “чистого” бихевиорального метода терапии;

в) игнорирование мнимых предположений пациента относительно его здоровья;

г) реатрибуцию;

д) самоконтроль.

Ответы: на вопросы с множественным выбором

КОММЕНТАРИЙ

Richard Stern

“Ипохондрия – состояние, для которого нет однозначно принятого эффективного лечения” (Fallon et al., 1991).

В статье Warwick речь идет о том, как достижения последнего времени полностью опровергли прежний терапевтический нигилизм, выраженный в приведенной выше цитате. Терапевты и хирурги уже давно осознали, что патологические состояния их профиля могут существовать и без органических причин. Joyce и его коллеги (1986) из Новой Зеландии осмотрели 105 пациентов, направленных в хирургическое отделение с болями в области живота. Исследователи обнаружили, что чаще всего устанавливался диагноз боли в животе без дополнительных указаний и следующий за ней аппендицит. Такие пациенты составляли очень интересную группу: это были преимущественно женщины, у которых не выявлялось никаких объективных данных в пользу соматического заболевания, кроме того, они были более тревожны и вели себя как пациенты, испытывающие страх наличия болезни.

Новозеландские ученые описали эту группу так:

Большинство больных, страдающих страхом наличия болезни, решительно возражают против этой изобличающей карикатуры. Однако общий смысл этой информации об исследованиях понятен: психологические факторы играют большую роль у пациентов с болью в брюшной полости, у которых органическая патология не обнаруживается.

Развитие метода когнитивной терапии

Salkovskis и Warwick (1986) описали историю болезни инженера 32 лет с интенсивной зудящей сыпью, появившейся на рубцах с покраснением кожи вокруг них. Во время осмотра врач не обнаружил никаких отклонений от нормы, но сыпь не проходила. Лечащий врач сказал ему, что сыпь вызвана лейкоцитами, атакующими постороннее вещество в крови. Мужчина уловил слово “лейкоциты”, связал его с лейкемией, после чего у него появилось твердая убежденность в том, что в действительности он болен лейкемией. Он постоянно смотрел на сыпь и не мог говорить со своей женой, семьей и друзьями практически ни о чем, кроме болезни. В конце концов, он впал в депрессию, возникли суицидальные мысли, после чего пациент был направлен на психиатрическое лечение, заключавшееся в таком разъяснении, чтобы он понял, как многократные врачебные осмотры и лабораторные исследования, проверки сыпи и частые просьбы заверять в отсутствии заболевания только ухудшают его состояние. Он согласился прекратить все эти действия и позволил врачу Salkovskis закрыть зеркало в его комнате. Теперь он стал поглаживать сыпь, а не расчесывать ее. Чтение медицинских книг было запрещено. Привычка расспрашивать медицинских сестер и врачей пресекалась – каждый член медицинской бригады, с которым он мог вступить в контакт, должен был сказать что-то вроде следующего:

Результаты такого подхода были потрясающими; эксперименты индивида свидетельствовали о поиске заверений, которые поддерживали страх болезни, но когда специалисты, окружавшие пациента, осторожно и последовательно прекратили предоставлять их, пациент начал выздоравливать.

Приблизительно в то же время, когда эти исследования проводились в Оксфорде, у гарвардского психиатра Barsky возникли подобные идеи в отношении лечения пациентов, страдающих страхом наличия заболевания (Barsky et al., 1988). Он предложил анкету для амбулаторных пациентов массачусетской больницы, в которой содержались вопросы об их отношении к здоровью, медицинской помощи общего профиля, об их мнении о болезнях и методах работы медицинских учреждений. Barsky хотел проверить предположение о том, что лица с ипохондрией преувеличивают нормальные телесные ощущения, возникающие практически у всех, а затем неправильно интерпретируют их как симптомы серьезного заболевания. В его анкете были, например, такие вопросы: “Часто ли вы ощущаете голодную перистальтику желудка и кишечника?” и “Всегда ли вы знаете об изменении температуры тела?”.

Результаты исследования Barsky дают нам ключ к разгадке тех мыслей, которые, возможно, возникают у больных, испытывающих страх заболевания. Точно установлена связь между преувеличением ощущений и ипохондрическими установками. По Barsky, если человек испытывает страх заболевания, он, вероятно, осознает ощущения, поступающие в центральную нервную систему, которые большинство людей игнорируют, например, перистальтика желудка и кишечника или изменение частоты сердечных сокращений.

Полученные результаты позволили Barsky внедрить метод лечения, который он назвал когнитивно-обучающей терапией. “Когнитивно-перцептивная (воспринимающая) модель’ объяснялась так: лицам, страдающим ипохондрией, предлагали думать о своей нервной системе, как о радиоприемнике, усилитель которого настроен на высокую частоту, и о том, что фоновые шумы настолько сильны, что мешают принимать те волны, на которые настроен приемник. Им говорили:

Из другого компонента – ситуационного контекста, вытекает следующее: то, где мы находимся и чем занимаемся, отражается на особенностях испытываемой боли. Когда я подолгу сижу, у меня появляется боль в спине, но я воспринимаю ее сильнее при продолжительной и скучной встрече, нежели во время работы за компьютером, которая для меня – удовольствие.

У меня есть пациент с хроническими болями в пояснице, которые усугублялись в офисе и затихали, когда он шел на рыбалку. Его образ жизни был ужасен, у него постоянно наблюдалось повышенное кровяное давление (по поводу чего он принимал лекарственные препараты); он жаловался на учащенное сердцебиение, от которого не удалось найти ни одного средства. Врач, который его направил, упоминал о том, что пациент живет “в постоянном напряжении, а образ жизни оставляет желать лучшего”. Пациент согласился с тем, что работа – это все в его жизни; его бизнес был довольно успешен, и не было нужды его менять, он утверждал, что никогда не был счастлив без работы.

Роль депрессии при ипохондрии можно рассмотреть на примере замужней женщины 55 лет, жалующейся на депрессию, которая беспокоила ее в течение восьми лет. Она предъявляла многочисленные жалобы соматического характера: выделение слизи из глаз, периодические боли в животе, боли в руках и ногах, хронические запоры, не могла спать без снотворного, ухудшился аппетит, стала терять в весе. При усугублении депрессии соматические симптомы усиливались.

После интенсивного обследования была направлена к психиатру своим терапевтом, который не мог найти каких-либо оснований для соматических симптомов, кроме предположения о “лежащем в их основе депрессивном расстройстве”. В процессе обследования не установлено какого-либо фактора, который мог бы спровоцировать развитие депрессии, за исключением того, что, по ее мнению, причина состоит в том, что ей трудно примириться с наступлением старости, а также в артрите, который не позволял быть такой активной, как ей хотелось бы.

Ранее она принимала три различных антидепрессанта, но из-за побочных эффектов все они были отменены. Пациентка не была уверена, что вообще какое-либо лечение поможет ей, поэтому неохотно согласилась изменить текущий курс терапии: обезболивающие препараты в связи с артритом, удвоенная доза (по сравнению с назначенной) производного бензодиазепина со снотворным действием, бензодиазепиновый транквилизатор по 1 таблетке три раза в день и слабительное по утрам. После обследования нужно было убедить пациентку в том, что наблюдающаяся у нее депрессия связана с многочисленными соматическими симптомами, и что комбинированное применение когнитивной терапии и антидепрессантов может быть эффективным. Подчеркивалось, что она фактически не проверяла свое предположение о неэффективности антидепрессантов, потому что принимала их очень давно, а те препараты, которые она принимает в настоящее время – это транквилизаторы, а не антидепрессанты. Несмотря на убежденность в том, что ”ни один врач не сможет мне помочь”, она постепенно пришла к тому, что, возможно, стоит проверить предположение об эффективности других методов лечения. Через три месяца лечения адекватно подобранными антидепрессантами в комбинации с когнитивной терапией тяжесть депрессии значительно уменьшилась, увеличилась масса тела, пациентка больше не была поглощена соматическими симптомами в такой степени, как прежде,.

Изучение страха заболевания получило дополнительный импульс после Всемирного конгресса по когнитивной терапии, состоявшегося в Оксфорде в 1989 году. Salkovskis и Barsky впервые встретились там, конечно же, найдя много общего в своих работах. Barsky сообщил об успешном лечении своих пациентов в группах, впоследствии эта методика была повторена в Лондоне (Stern & Fernandez, 1991).

Warwick и ее коллеги (1996) провели первое контролируемое испытание когнитвно-бихевиоральной терапии при ипохондрии, которое описано в ее обзоре. Warwick сказала мне, что ее удивил тот факт, что из курса терапии выбыли только 6% пациентов, и что результаты были убедительными: в группе активной терапии достигнуто наиболее значительное улучшение, которое, по данным катамнестического исследования, сохранялось в течении трех месяцев. Warwick измеряла много различных параметров: убеждённость в наличии заболевания; потребность в заверениях; время, в течение которого пациент тревожится о своем здоровье; частоту проверочных действий, депрессию и тревогу. Склонность пациентов черпать медицинскую информацию варьировалась в широких пределах: некоторые пристрастились читать медицинские учебники и смотреть все сериалы о врачах по телевизору, тогда как другие, наоборот, – избегали подобных занятий. После учета этих особенностей Warwick пришла к следующим выводам:

Результаты этого замечательного исследования стали первым объективным подтверждением действенности психотерапии при ипохондрии.

Вопрос, нужно ли заверять больных с ипохондрией в отсутствии у них заболевания, обсуждался Kellner (1992). Он предложил классифицировать их на пациентов со “страхом заболевания” и с “убежденностью в наличии заболевания”. Первые испытывают иррациональный страх заболеть и всячески стараються не читать литературу о болезнях, избегают людей, страдающих каким-либо заболеванием, а также визитов к врачу. На мой взгляд более слабо выраженное избегание, которое демонстрируют эти лица, отнюдь не является следствием того, что заверений не было. Как и при любой другой фобии, лечение заключается в воздействии этих последствий и отказе в заверениях. Согласно Kellner, лица, убежденные в наличии заболевания, совсем иные в том отношении, что они убеждены в наличии у них серьезного нераспознанного заболевания. В процессе лечения психиатр должен идти на некоторую хитрость, говоря пациенту, что тот страдает тревогой или депрессией. Kellner подчеркивает, что это не обман, поскольку такие пациенты обычно тревожны и депрессивны. К рекомендуемым методам лечения относятся: просвещение, разъяснение и убеждение. Само по себе заверение обречено на провал, что уже подчеркивалось Warwick и Salkovskis.

Вопрос о заверениях поднимается Slavney (1987) из John Hopkins University School of Medicine. Потребность в заверениях считается основным признаком заболевания. Здесь необходимо рассказать больному о “законе Murphy”, который гласит, что нет такого понятия, как нормальный пациент – это просто пациент, которого недостаточно хорошо обследовали. Этот “закон” излагается после первого утверждения о том, что нормальное значение измерения – это все, что находится в рамках 95-ти % распределения таких значений в популяции. Это можно показать на простом математическом примере: чем чаще повторяется анализ, тем меньше вероятность получения “нормального результата”, причем уменьшение прямо пропорционально количеству проведенных исследований. Следовательно, нормальным может считаться любой, кто не был исследован в достаточной мере!. Slavney описывает случай, в котором применение этой техники привело к хорошему результату, и предполагает, что у многих людей основным симптомом является страх заболевания.

Бригада специалистов при University Leeds (Lucock et al., 1997) исследовала значение заверений у лиц, подвергшихся гастроскопии. Шестьдесят пациентов, которым сказали, что “у них нет ничего серьезного”, должны были заполнить анкеты сразу после этого первого заверения, затем через 24 часа, через неделю, месяц и год. Все пациенты испытывали тревогу о здоровье, измеряемую в начале исследования. Полученные результаты четко показали, что около одной трети всех пациентов не изменили своего прежнего мнения о здоровье после заверения. Следует заметить, что в этой группе до гастроскопии отмечался самый высокий уровень тревоги; через 24 часа она вернулось к своему начальному уровню и оставалась таковой на протяжении последующего года. Существует несколько важных примечаний. Во-первых, мнение о том, что заверение может усиливать тревогу о здоровье, в значительной степени подтверждается результатами этого исследования. Во-вторых, очень важно, что даже у тех пациентов, которые долгое время испытывают тревогу, она уменьшается непосредственно после заверения. Это свидетельствует о том, что врачи могут считать заверение успешным вмешательством. Другими словами, снижая уровень тревоги у пациента, врач чувствует себя лучше, что, в свою очередь, повышает вероятность того, что в следующий раз врач снова будет заверять пациента в отсутствии у него какого-либо соматического заболевания. Многие из нас, приходя в больницу, каждый раз попадаем на прием к другому врачу, это еще в большей степени создает предпосылки к тому, что врачи не смогут заметить незначительных длительных эффектов от заверения (потому что они не вели пациента сами). В-третьих, наблюдаются индивидуальные различия в способах реагирования на тревогу о здоровье. К основным характерным особенностям лиц, плохо реагирующих, относятся: негативная интерпретация симптомов и информации, например, заверений; поглощенность симптомами; поведение, направленное на поиск заверений. Члены бригады (University Leeds) рекомендует избегать двусмысленных сообщений (которые легче поддаются негативной интерпретации) и всегда предоставлять обратную связь после завершения исследований. Полученные ими результаты исследования показали, что лица, склонные к продолжительной тревоге о здоровье, без удовлетворительной информации и разъяснений будут по-прежнему относить имеющиеся у них симптомы к серьезному заболеванию и оставаться озабоченными своим здоровьем.

Выводы

Warwick показывает, какой длинный путь мы проделали в лечении ипохондрии. Первые попытки были затруднены из-за отсутствия терапевтической модели. В 1980 годы одновременно в Оксфорде и Гарварде произошел коренной перелом. Не стоит считать такое продвижение вперед коллективной заслугой; на мой взгляд, название “гипотеза Barsky-Salkovskis” здесь более уместно. Существует гипотеза, что решающей, кроме всего прочего, является взаимосвязь между усилением интенсивности нормальных физиологических ощущений и поведением, связанным с болезнью. Психотерапевтические исследования были обусловлены этой гипотезой, и эффективная когнитивно-бихевиоральная терапия развивалась благодаря индивидуальной и групповой работе с пациентами и, в конце концов, благодаря тщательно проведенным контролируемым клиническим испытаниям.

Для достижения успехов в лечении ипохондрии необходимо было также изучить бихевиоральные последствия предоставления заверений. Традиционные медицинские представления о заверениях не подходят в случае ипохондрии, возможно, наоборот, заверение является механизмом, ухудшающим состояние пациента. Чрезвычайно важно правильно понять подкрепляющий потенциал заверения. Возможно, в том, как поведет себя врач, лежит ключ к предупреждению развития ипохондрии.

ЛИТЕРАТУРА