Адрес для корреспонденции: Dr. Farren, Division of Addiction Psychiatry, Bronx VA Hospital, 130 West Kingsbridge Rd., Bronx, NY 10468; E-mail: conor. faren@yale.edu

Occurrence and Management of Depression in the Context of Naltrexone Treatment of Alcoholism

Алкогольная зависимость нередко сопровождается депрессией. Поскольку благодаря появлению таких новых лекарственных препаратов, как налтрексон и акампросат, при лечении алкоголизма все чаще используется фармакотерапия, в связи с сопутствующей депрессией прибегают к комбинированному лечению лекарственными препаратами. В прошлом для лечения больных депрессией с сопутствующей алкогольной зависимостью нередко использовали антидепрессанты, но результаты исследований не всегда подтверждали его эффективность (1, 2). Лечащие психиатры уделяли большое внимание этиологии, т.е. выяснению вопроса, является ли депрессия в сочетании с алкоголизмом первичной или вторичной, в зависимости от того, предшествовал алкоголизм депрессивной симптоматике или следовал после нее; однако отмечалось огромное нежелание лечащих врачей проводить активную лекарственную терапию этой депрессии, даже первичной. В последнее время предпринимались попытки разграничить аффективные синдромы в сочетании с алкоголизмом; стали выделять большую депрессию, вызываемую психоактивными веществами (развивается при употреблении психоактивных веществ или при синдроме отмены), и большую депрессию, которая разивается самостоятельно (возникает перед развитием алкоголизма или в период воздержания от алкоголя) (3).

Received Oct. 8, 1998; revision received Feb. 23, 1999. From the Substance Abuse Treatment Unit, Department of Psychiatry,, Yale University School of Medicine, New Haven, Conn.

Женщина 53 лет, европеоидного происхождения, замужняя, обратилась в клинику после просмотра рекламного объявления о наборе пациентов с проблемами, связанными с употреблением алкоголя, которые хотели вылечиться. У нее было двое детей, живших отдельно. Пациентка жила со вторым мужем. Работала временно помощником по административной работе.

В период обращения за помощью пациентка выпивала более двух литров водки в неделю, как правило, дома, одна или со своим мужем, она была уверена в том, что, по меньшей мере, в последние 8 лет у нее была проблема – она постоянно употребляла алкоголь. Иногда у нее наблюдались дрожание, потливость, но белой горячки или необходимости избавиться от синдрома похмелья никогда не было. Впервые попробовав алкоголь в 16-летнем возрасте в родительской семье, где алкоголь всегда был доступен, она регулярно пила до 30 лет, часто употребляя водку по вечерам. К 40 годам стала пить чаще, рассказала, чтобы облегчить малейшее чувство беспокойства или огорчения. По ее словам, вначале отмечалось чрезмерное употребление алкоголя, затем постепенно возникла депрессия. Ближе к 50-ти годам она ежедневно выпивала около 300 г водки по вечерам, к этому времени выпивка стала для нее довольно серьезной проблемой: повысилась толерантность к алкоголю, вокруг которого тепень вращалась вся ее жизнь. Алкоголизация усугублялась трудностями в личной жизни: неудачный первый брак, потеря работы в связи с сокращением штата, а также объявление о личном финансовом банкротстве. Она выкуривала около 2,5 пачек сигарет в день, начав с 20 штук в день, но кроме этого никаких психоактивных веществ не употребляла.

Пациентка воспитывалась в заботливой и любящей семье. Родилась второй из трех детей в семье торгового представителя и домохозяйки. У родителей был благополучный брак, ее отношения с ними складывались хорошо. Со старшей сестрой не было близких отношений из-за большой разницы в возрасте, а с младшим братом ладила хорошо. Среднюю школу и в высшее учебное заведение закончила с высокими наградами. Школьный период был приятным, имела много друзей, принимала активное участие в различных внепрограммных мероприятиях. Будучи подростком, во время учебы в колледже, и в возрасте после 20 лет работала официанткой, чтобы увеличить свой доход. В 19 лет вышла замуж за пожарного и выехала из дома своих родителей. К 25 годам закончила колледж, получив степень бакалавра маркетинга. У нее было двое детей – мальчик и девочка, с которыми сложились прекрасные отношения. Несмотря на то, что дети были маленькими, вначале периодически, а в дальнейшем – полный рабочий день работала в местной машиностроительной компании администратором. Вначале она поднималась по служебной лестнице и достаточно успешно работала менеджером, но после банкротства предприятия была уволена, в связи с чем объявила о личном банкротстве с целью изменения налогообложения. В это время возникли сложности в браке, и вскоре после этого она развелась с мужем. Некоторое время до знакомства со вторым мужем и оформлением брака жила одна. Второй муж работал менеджером на мелком предприятии. После потери работы пациентка эпизодически работала помощником по административной работе, с агентством временной занятости.

Пять лет назад пациентка один раз лечилась в психиатрическом отделении по поводу депрессии с серьезными суицидальными мыслями. В течение нескольких лет пила все больше и больше, периодически наблюдались депрессивные состояния, но за медицинской помощью не обращалась. Перед поступлением в больницу отмечались трудности в первом браке и неприятности на работе. Вначале лечилась в стационаре, затем амбулаторно, получала флуоксетин, после чего настроение значительно улучшилось. Примерно через год, почувствовав себя лучше, она прекратила наблюдаться у психиатра и принимать лекарства. В этот период выпивала, но не так, как прежде, и не так регулярно.

В ее непосредственной семье не было каких-либо нарушений, связанных с употреблением алкоголя, однако она вспомнила, что в родительском доме алкогольные напитки не считались чем-то запретным и всегда были легко доступными. Кроме того, дядя по отцовской линии был горьким пьяницей, а у родителей ее матери была алкогольная зависимость. Первый муж пациентки часто выпивал, но у их детей в этом плане никаких нарушений не отмечалось. Случаев депрессии в семье не было.

Во время поступления в клинику пациентка была хорошо одета, ухожена. Обращала на себя внимание непосредственная и приятная манера общения, речь и мышление не нарушены, никаких признаков выраженных переживаний, галлюцинаций или бредовых идей депрессивного содержания не было. Пациентка рассказывала о том, что иногда у нее бывают умеренно выраженная депрессия и чувство грусти, эпизоды плача примерно один раз в неделю, однако никаких признаков замедленной психомоторной деятельности не отмечалось. Испытывала чувство некоторой беспомощности, когда речь заходила о профессиональной деятельности, но не о будущем в целом, чувство виновности и разочарования в себе, но суицидальных мыслей или намерений не высказывала. Иногда испытывала ситуационно обусловленную тревогу, однако панических приступов или специфических фобий не отмечалось. Обсуждая свои планы в отношении работы, начинала плакать, а порой демонстрировала весь диапазон эмоций. Все виды ориентировки сохранены, активное внимание и память не нарушены, критика к своему состоянию полная. Хотя имеющиеся у нее симптомы и не соответствовали критериям диагностики текущей большой депрессии, все же в прошлом она явно перенесла это заболевание.

Пациентка подписала форму информированного согласия на участие в 9-месячном исследовании, через пять дней трезвости она была включена в начальную стадию исследования, длившуюся 10 недель. В результате полного соматического обследования обнаружено увеличение печени. Сделаны анализы крови, в том числе печеночный комплекс, обнаружено увеличение концентрации g -глутамилтранспептидазы – 103 ед./л (норма 0-45). Показатель по “Опроснику Beck для оценки депрессии” (9) составил 16 баллов (0–64), а показатель по “Шкале оценки обсессивно-компульсивного употребления алкоголя” (10) – 9 баллов (0–48). В начальной стадии исследования еженедельно проводилась групповая психотерапия, направленная на предупреждение рецидива, и лекарственная терапия по 50 мг налтрексона в день. Больная принимала налтрексон в течение всего периода проведения испытания, т.е. 9 месяцев.

Первые несколько недель лечения прошли благополучно; пациентка полностью воздерживалась от употребления алкоголя, симптомы депрессии редуцировались, показатель по “Опроснику Beck” к концу второй недели составил 4 балла. Кроме того, она сообщала об уменьшении влечения к алкоголю, а показатель по “Шкале оценки обсессивно-компульсивного употребления алкоголя” составил 5 баллов. К концу третьей недели лечения и четвертой – воздержания от употребления алкоголя показатель по “Опроснику Beck” составил 2 балла, а по “Шкале оценки обсессивно-компульсивного употребления алкоголя” – 4 балла. Однако в конце четвертой недели больная сообщила о внезапном появлении симптомов депрессии и одновременно усилившемся влечении к алкоголю; показатель по “Опроснику Beck” увеличился до 22 баллов, а по “Шкале оценки обсессивно-компульсивного употребления алкоголя” – до 16 баллов. Развитию этого эпизода депрессии не предшествовало никакое провоцирующее событие; больная отмечала, что чувствовала себя так же, как во время перенесенных в прошлом депрессивных состояний. Пациентка жаловалась на чувство беспомощности, отсутствие амбиций, на раздражительность, отчужденность, но сон и аппетит не нарушались, она способна была сохранять прежний уровень повседневной деятельности, продолжала работать, однако ей было трудно концентрировать внимание. Важно отметить, что привычка пациентки курить не изменилась ни в этот период, ни в течение всего времени проведения исследования. Через неделю после начала депрессии согласилась проконсультироваться у психиатра с целью пересмотра лекарственной терапии.

Еще через неделю во время беседы с психиатром сообщила об усилении депрессии и нарушении сна с ранними пробуждениями и затрудненным засыпанием, снизился аппетит, уменьшилась активность. Пациентка отмечала суточные колебания настроения с плаксивостью по утрам и чувством безнадежности относительно будущего, но суицидальных переживаний не было. Она согласилась принимать по 20 мг флуоксетина в день, сообщив, что в прошлом быстро поддавалась лечению. Действительно, две недели спустя больная сказала, что ее настроение значительно улучшилось, а влечение к алкоголю уменьшилось. Она хорошо спала, аппетит и концентрация внимания нормализовались, суточных колебаний настроения и плаксивости не наблюдалось, исчезло чувство беспомощности и страха перед будущим. В это время показатель по “Опроснику Beck” составлял 3 балла, а по “Шкале оценки обсессивно-компульсивного употребления алкоголя” – 4 балла; пациентка воздерживалась от употребления алкоголя и демонстрировала готовность лечиться.

В течение следующих двух недель настроение несколько ухудшилось, что послужило причиной повышения дозы флуоксетина до 30 мг в сутки, улучшение состояния наметилось через десять дней. Продолжала принимать флуоксетин и налтрексон, но реже, чем требовалось в соответствии с протоколом исследования, посещала сеансы психотерапии. К 23 неделе лечения, решив, что флуоксетин ей не нужен, прекратила его принимать по собственному усмотрению. Психиатр встретился с нею через 29 недель, когда она сообщила о значительном усилении депрессии с плаксивостью, затрудненным засыпанием и ранними пробуждениями по утрам, слабостью, плохой концентрацией внимания и чувством безнадежности. Новая работа на машиностроительном заводе плановиком в отделе материально-технического снабжения нравилась ей до тех пор, пока не появилась депрессивная симптоматика и снова без какого-либо провоцирующего события. Несмотря на раздражительность и чувство внутреннего напряжения, влечение к алкоголю не усилилось, продолжала воздерживаться от его употребления. После беседы с пациенткой снова возвратились к дозе 20 мг флуоксетина в сутки, через три недели самочувствие значительно улучшилось, полностью исчезли описанные выше симптомы депрессии. После завершения 9-месячной программы, предусматривающей лечение алкоголизма налтрексоном, пациентке предложили продолжать прием флуоксетина и направили к частнопрактикующему психиатру. Она выразила свою удовлетворенность лечением, получаемым в период проведения исследования, и была довольна, что в течение всех 9 месяцев не употребляла алкоголь – впервые за многие годы.

Существует сложное и часто сбивающее с толку взаимодействие между депрессивным расстройством и алкогольной зависимостью. Интоксикация алкоголем может вызывать значительно выраженные, но часто временные симптомы депрессии даже у лиц, у которых никогда не было аффективного расстройства (11, 12). По приблизительным подсчетам показатель сочетания алкогольной зависимости и депрессии в клинических выборках пациентов с алкоголизмом колеблется в пределах 16–68 % (12). С учетом высокого показателя сочетания депрессии и алкоголизма было проведено крупное исследование, в котором изучались особенности сходства и различия нейробиологических, генетических факторов и клинических признаков этих синдромов (обзор Markou et al. [13]). Например, при алкоголизме (14), как и при депрессии (15), предполагался дефицит серотонина; и действительно имеются некоторые объективные данные в пользу участия серотонинергической системы при депрессии и алкоголизме, полученные на генетических моделях животных (16).

Чтобы выработать определенные ориентиры для клинической практики, были предприняты попытки разграничить подтипы сопутствующих друг другу депрессии и алкоголизма. До настоящего времени самой известной концептуализацией стало разделение на первичную и вторичную депрессию; время Начала расстройств и такие факторы, как семейные случаи аффективного расстройства и особенности клинического течения депрессивной симптоматики, помогают разграничить две подгруппы. У пациентов с алкогольной зависимостью, воздерживающихся от употребления алкоголя, и первичным депрессивным расстройством ремиссия последнего состояния может наступать более медленно, чем у пациентов с вторичной депрессией (17). Кроме того, у них может быть более отягощенный семейный анамнез случаями аффективного расстройства. Данные последнего Национального лонгитудинального эпидемиологического исследования особенностей употребления алкоголя (19) указывают на то, что пациенты с отягощенностью семейными случаями алкоголизма также могут быть подвержены повышенному риску развития большой депрессии с одновременным развитием синдрома зависимости, независимо от того, первичная ли эта депрессия или вторичная.