Временной путь симптомов аффективного расстройства в связи с воздержанием от алкоголя варьируется; у многих пациентов они исчезают в течение нескольких дней или недель воздержания от алкоголя (20–22). У моей пациентки были умеренно выраженные симптомы депрессии в сочетании с частым употреблением алкоголя, при этом в период употребления алкоголя у нее не было признаков большой депрессии. Эти симптомы проявились в период воздержания от алкоголя и проведения базисной Психотерапии, направленной на предотвращение рецидива алкоголизации, но не учитывающей депрессию. В течение этого времени больная получала налтрексон, который не нарушал обычно наблюдаемого стереотипа редуцирования депрессивной симптоматики в ранней стадии воздержания от употребления алкоголя в процессе выздоровления.

После четырех недель воздержания у пациентки развилась депрессия с острым началом, для появления которой может быть несколько причин. В случаях первичной депрессии приступы заболевания нередко повторяются чаще и длятся дольше, чем при депрессии, вторичной по отношению к алкогольной зависимости (18, 23). В описываемом нами клиническом случае время развития расстройства свидетельствует в пользу диагноза вторичной депрессии, поскольку пациентка начала часто употреблять алкогольные напитки после 30 лет и впервые лечилась в психиатрической больнице по поводу депрессии после появления суицидальных мыслей, когда ей было больше 45 лет. В отношении многих пациентов фактический возраст начала алкогольной зависимости неизвестен, но эта пациентка рассказала о том, что во время поступления в больницу по поводу суицидальной попытки у нее была алкогольная зависимость. В этот период у нее наблюдались эпизоды подавленного настроения, но не в такой степени, чтобы обращаться за помощью или чтобы эти переживания нарушали ее повседневную деятельность.

Вероятно, следует считать, что первый эпизод депрессии в период проведения исследования не связан с синдромом зависимости, поскольку этому предшествовало всего четыре недели трезвой жизни. Тем не менее его можно было бы рассматривать как состояние, связанное с синдромом зависимости, если бы действовали другие факторы. У нее могло возникнуть искаженное представление о своем употреблении алкоголя, а появление влечения к алкоголю одновременно с возникновением симптомов депрессии, возможно, указывало на рецидив частой алкоголизации, о котором она не сообщала. По мнению психотерапевта и лечащего психиатра рецидива алкоголизации не было, поскольку до сих пор пациентка признавалась в том, что она употребляет алкоголь, то и в этот раз, скорее всего, она не лгала. Показатели печеночного комплекса за период проведения исследования не увеличились, а концентрация ?-глутамилтранспептидазы, нередко являющаяся показателем частого употребления алкоголя, снизилась со 103 ед./л в начале исследования до 46ед./л через четыре недели и до 32 ед./л через 10 недель (норма 0–45).

Другим возможным объяснением развития депрессии является прием налтрексона, который “запускал” ее у этой уязвимой пациентки. Действительно, поступали отдельные сообщения о дисфории, вызываемой налтрексоном у здоровых индивидов контрольной группы (24) и лиц, в прошлом злоупотреблявших опиатами (25). Контролируемые испытания налтрексона у здоровых лиц давали различные результаты. В одном исследовании однократные дозы его, принимаемые здоровыми лицами контрольной группы, вызывали нежелательные эффекты, включая депрессию (26), хотя в 8-недельном плацебо-контролируемом испытании налтрексона в контрольной группе из 36 здоровых индивидов у лиц, получавших налтрексон, в целом количество случаев дисфории не увеличилось, правда, один пациент должен был прекратить участие в исследовании из-за выраженной дисфории (27). Однако среди пациентов с алкогольной зависимостью налтрексон, как было показано, не увеличивал частоту депрессии выше ее частоты у лиц, получавших плацебо в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях (6, 7, 28), и выше ее частоты в сравнительной группе лиц, не получавших никакого лечения (29). В описываемом клиническом случае мы не можем сделать вывод, провоцировал ли налтрексон развитие депрессии, учитывая тот факт, что мы не прекращали и не возобновляли назначение пациентке налтрексона. Однако независимо от этиологии общепринятое лечение антидепрессантами давало положительный эффект, хотя лечение налтрексоном продолжалось. Кроме того, у пациентки не наблюдалось побочных эффектов, несмотря на одновременный прием антидепрессанта и налтрексона, что согласуется с результатами, полученными в испытании налтрексона на его безопасность при алкоголизме (30), в котором, как сообщалось, отмечалось одинаковое количество неблагоприятных эффектов как у лиц, принимающих налтрексон, так и у лиц, принимающих налтрексон и антидепрессант одновременно. Завороженные этими данными, результаты изучения этого клинического случая свидетельствуют о том, что лечение антидепрессантами следует предусматривать для пациентов, у которых во время приема налтрексона развивается большое депрессивное расстройство, и что нет необходимости прекращать прием самого налтрексона. Аналогичные Данные получены в последнем исследовании 14 пациентов с депрессией, которые продолжали получать антидепрессанты на фоне частого употребления алкоголя (31); дополнительное лечение налтрексоном привело к уменьшению алкоголизации, незначительному ослаблению депрессии без усиления побочных эффектов.

Учитывая наблюдавшуюся связь между приемом налтрексона и дисфорией у здоровых лиц и индивидов с опиатной зависимостью, возникает интересный вопрос; была ли бы динамика течения Заболевания у нашей пациентки такой же, если бы ее лечили акампросатом – новым фармакологическим препаратом, утвержденным для лечения алкоголизма в Европе и в настоящее время находящимся на испытании в США. Предполагается, что он помогает благодаря изменению возбудимости нейронов на N-метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторах и других неопиоидных эффектов (32). Результаты европейских исследований благоприятного действия акампросата при алкогольной зависимости не показали значительных изменений настроения у пациентов (8), а в контролируемом исследовании акампросата у здоровых добровольцев не было обнаружено никаких изменений настроения после его 7-дневного испытания (33). К нашему сведению исследования акампросата у больных с алкогольной зависимостью и депрессией, которые могли бы дать дополнительные ориентиры для нашей клинической практики, до настоящего времени еще не проводились.

Поскольку сокращение употребления никотина может в значительной степени сказываться на изменении настроения и даже “запускать” приступ депрессии, важно отметить, что пациентка во время исследования не сократила количество выкуриваемых сигарет, характер курения также не изменился (34). Если выздоровление больных алкоголизмом сопровождается прекращением и курения, оказывается, что показатель рецидивов алкоголизации не увеличится (35). Однако курящие, перенесшие в прошлом депрессию и достигшие успеха в прекращении курения, даже спустя месяцы остаются восприимчивыми к развитию новых эпизодов депрессии (34).

Что касается психосоциальных факторов, провоцирующих у пациентки депрессию, ее оценки личных обстоятельств и проблем, вызванных в ее жизни употреблением алкоголя, возможно были усугубляющими факторами. В среднем возрасте особенно ее беспокоило положение с работой и планы в отношении профессиональной деятельности. Кроме того, больная чувствовала, что нынешняя временная работа помощником администратора работе ниже уровня ее возможностей, поскольку в течение многих лет она довольно успешно работала на руководящих должностях. Возможно, когда-то алкоголь помог ей избежать некоторых разочарований в жизни, а избавление от депрессии после начального периода трезвого образа жизни было только временной передышкой в текущем эпизоде депрессии.

Интересна временная связь между симптомами депрессии и влечением к алкоголю. У пациентки существенно усилилось влечение к алкоголю, оцениваемое по “Шкале оценки обсессивно-компульсивного влечения к алкоголю”, в период, совпадающий с временем начала наблюдаемого нами первого эпизода депрессии. Если в это время она действительно воздерживалась от употребления алкоголя (как указывают показатели ?-глутамилтранспептидазы), то этот факт свидетельствует о поразительной корреляции между влечением к алкоголю и депрессией (36). Несмотря на влечение у нее действительно не было рецидива алкоголизации, возможно, благодаря поддержке и заботе психотерапевта, применению методов когнитивной терапии для преодоления влечения, а также благодаря собственной мотивации оставаться трезвой. Кроме того, имеются доказательства, что высокая степень влечения к алкоголю не всегда является прогностическим фактором рецидива алкоголизма (37). Интересно, что к моменту развития рецидива депрессии в конце 29-й недели – после более длительного периода трезвости, чем предшествовавший первый эпизод депрессии в период проведения исследования, усиления влечения к алкоголю не отмечалось. Это свидетельствует о том, что влечение к алкоголю у пациентки было связано с настроением только при условии употребления алкоголя или воздержания от него в течение довольно короткого времени. Таким образом, влечение к алкоголю, по-видимому, не зависит от настроения в случае, если период трезвости достаточно продолжительный.

Результаты клинических испытаний показали, что пациенты с алкогольной зависимостью и депрессией – либо первичной (4), либо вторичной (5) – поддаются лечению эффективными дозами антидепрессантов, главным образом симптомов депрессии. Отсутствие различий в реакциях на антидепрессанты, о чем свидетельствуют данные этого исследования, могло бы значительно снижать значение разграничения первичной и вторичной депрессии, кроме того, оно может служить доводом в пользу категоризации расстройства настроения (аффекта), предложенной Schuckit et al. (3), на зависящее от употребления психоактивных веществ и не зависящее от него. В описываемом нами клиническом случае начало депрессии, по-видимому, не зависело от употребления алкоголя несмотря на “вторичность” депрессии. Тем не менее независимо от деления депрессии на первичную и вторичную многие пациенты с алкогольной зависимостью и депрессией в анамнезе сообщают об эпизоде депрессии, вызываемом употреблением психоактивных веществ (3). Прогностическое значение разграничения депрессии, вызванной употреблением психоактивных веществ, или развившейся самостоятельно, для клинического течения и реакции на лекарственную терапию можно установить только после проведения дополнительного исследования.

В этом клиническом случае описываются некоторые трудности, присущие лечению сопутствующих друг другу заболеваний – депрессии и алкоголизма. У пациентки, по-видимому, были умеренно выраженные симптомы депрессивного расстройства и злоупотребление алкоголем, для устранения которых требовался только определенный период воздержания. Она перенесла также два эпизода депрессии, развившихся самостоятельно, в обоих случаях были показания для назначения антидепрессантов. Влечение к алкоголю возникло во время одного из “самостоятельных” эпизодов депрессии и не отмечалось во время другого эпизода. Налтрексон был эффективным, хорошо переносился в процессе лечения и не снижал эффективности антидепрессанта. В итоге этот клинический случай наглядно иллюстрирует сложное взаимодействие алкоголизма и депрессии как во времени, так и в отношении этиологии, а также показывает ценность активного и полного лечения каждого расстройства.