ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Advances in Psychiatric Treatment 2000, vol. 6, pp. 169–177

ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

ПРОДОЛЖЕНИЕ

Дифференциальный диагноз симптомов депрессии и негативных симптомов

“Негативные” симптомы шизофрении во многом сходны с синдромом депрессии. Отсутствие энергии, ангедония и социальная отгороженность – вот симптомы, создающие особые трудности при дифференциации двух рассматриваемых синдромов. Наблюдаемая тоска является ненадежным индикатором депрессии при шизофрении. Выраженное субъективно сниженное настроение, предполагающее наличие депрессии, и заметное уплощение аффекта, предполагающее негативные симптомы, являются двумя признаками, наиболее полезными при дифференциации этих двух синдромов (Siris, 1994). Акцент на самоописании пациента может оказаться весьма полезным подходом к определению важных аспектов депрессивной симптоматики у больных шизофренией. К другим симптомам, позволяющим установить диагноз депрессии, относятся некоторые значимые психологические признаки, которые характерны в основном для депрессивных расстройств. К таким признакам можно отнести чувство безнадежности, беспомощности, ощущение собственной малоценности, чувство виновности, тревогу и суицидальное мышление. При шизофрении биологическая составляющая депрессивного расстройства (бессонница и заторможенность) присутствует не всегда. Но даже если указанные биологические симптомы встречаются, их трудно отделить от негативных симптомов. Кроме того, и бессонница, и заторможенность могут быть составной частью шизофрении, текущей независимо от депрессивного синдрома.

Вставка 2. Диагностические указания МКБ-10 относительно шизоаффективного расстройства депрессивного типа

Четко выраженные симптомы шизофрении и аффективная симптоматика либо наблюдаются одновременно, либо отмечаются с разрывом в несколько дней, но в рамках одного приступа заболевания

Как следствие, клиническая картина приступа не удовлетворяет критериям диагностики ни шизофрении, ни депрессивного, ни маниакального расстройств

Депрессия должна быть выраженной и сопровождаться по меньшей мере двумя характерными симптомами депрессии или соответствующими отклонениями в поведении

Необходим по меньшей мере один (предпочтительнее два) типичный симптом шизофрении, являющийся обязательным критерием этого диагноза

Роль антипсихотических препаратов

Роль антипсихотического лечения в определении этиологии депрессивных расстройств при шизофрении несколько противоречива. Выделяют три основных режима (табл. 2).

Тридцать лет назад было высказано предположение, что прямое действие антипсихотических препаратов приводит к развитию “фармакогенной депрессии” (DeAlarcon & Carney, 1969). Существует возможное теоретическое объяснение этого факта, поскольку антипсихотические препараты действуют в основном на дофаминергические проводящие пути, а дофамин, как известно, играет важную роль в обеспечении деятельности механизма вознаграждения и удовольствия. Предложена и альтернативная гипотеза: акинезия (экстрапирамидный побочный эффект антипсихотических препаратов) не всегда сопровождается дополнительными симптомами (например, тремором) и может имитировать депрессию. Этот феномен получил название акинетической депрессии (Van Putten & May, 1978). Пациенты ведут себя так, “как будто заглох их стартер”, пребывая в состоянии анергии и акинезии, иногда сопровождающемся пониженным настроением. Van Putten и May рассматривали этот феномен как новый симптом экстрапирамидных расстройств, не входящий в структуру паркинсонизма. Все еще неясно, можно ли на самом деле провести дифференциальный диагноз с синдромом Паркинсона и является ли это расстройство самостоятельной клинической единицей.

Хотя некоторые наблюдения подтверждают эту гипотезу, многочисленные данные свидетельствуют о существовании противоположной точки зрения. Так, мы знаем, что антипсихотические препараты относительно редко приводят к развитию депрессии у больных шизофренией. Депрессия может развиться, страдающих шизофренией пациентов, которые не получают антипсихотических препаратов (Johnson, 1981a); распространенность клинически выраженной депрессии при назначении нейролептиков снижается (Hirsch et al., 1973). Отсутствие различий между дозировками антипсихотических препаратов у больных шизофренией с симптомами депрессии и без них было продемонстрировано в нескольких исследованиях.

Таблица 2. Атипсихотические препараты и симптомы депрессии при шизофрении

По оценкам Johnson (1981b), акинетическая депрессия может объяснить до 10–15% всех депрессивных симптомов. Трудно сказать, насколько точна эта оценка, тем не менее, всегда следует помнить о возможности развития акинетической депрессии и назначения в этом случае антихолинергических препаратов. Депрессивные симптомы у пациентов, получающих антихолинергические препараты, встречаются также часто, как и у тех, кто обходится без них. Таким образом, антихолинергические препараты нельзя считать эффективным средством лечения депрессии (Johnson, 1981а).

Недавно была выдвинута концепция дисфории, вызванной антипсихотическими средствами. Исследование, в котором приняли участие здоровые добровольцы (King et al., 1995), продемонстрировало, что дисфория часто протекает без симптомов неусидчивости, поэтому часто не диагностируется. Вполне возможно, что некоторые пациенты, страдающие шизофренией с симптомами депрессии, на самом деле находятся в состоянии дисфории, вызванной антипсихотическими препаратами. Диагноз становится еще более очевидным при отсутствии двигательных симптомов акатизии. Клинически выраженные дисфорию/акатизию нельзя рассматривать как заурядные побочные эффекты, поскольку их наличие коррелирует с повышенным риском совершения суицида (Drake & Ehrlich, 1985).

Депрессия как осевой симптом шизофрении

Хотя все сказанное необходимо принимать во внимание, скорее всего речь идет о том, что для большинства пациентов, страдающих шизофренией и отмечающих при этом выраженные симптомы депрессии, аффективные нарушения являются одним из аспектов болезненного процесса как такового. В табл. 3 приведены основные подходы к решению данной проблемы.

Таблица 3. Симптомы депрессии и динамика течения шизофрении

Депрессия как продромальный синдром

Симптомы депрессии довольно часто встречаются в продромальном периоде, предшествующем развитию острого психоза. Herz и Melville (1980) обнаружили, что пациенты и их родственники чаще всего упоминали

о “симптомах дисфории, которые лица, не страдающие психозом, переживают в состоянии стресса, например снижение аппетита, трудности в сосредоточении внимания, проблемы со сном, депрессия и более редкие встречи с друзьями”.

Такая депрессия была описана у 60% пациентов и более чем у 75% их родственников. Данные Johnson и его коллег (1983) менее драматичны: у 20% когорты обследованных наблюдались выраженные аффективные нарушения перед обострением психоза. Развитие аффективных симптомов может отражать психологическую реакцию на приближающееся обострение или биологический процесс, лежащий в основе развития описываемых симптомов и продуктивной симптоматики психоза либо вообще представляет собой эпифеномен. В любом случае, возникающие аффективные симптомы являются важным признаком приближающегося обострения.

Симптомы депрессии во время острых приступов

Симптомы депрессии часто связаны с острой фазой заболевания. Чаще всего они наблюдаются перед началом лечения (Knights & Hirsch, 1981) и возникают во время первого приступа заболевания более чем у 50% пациентов либо у лиц, никогда не принимавших лекарственные препараты (Johnson, 1981a). Показатель распространенности депрессивных симптомов резко снижается в период госпитализации по поводу острого рецидива и возникает примерно у 25% пациентов в течение шести месяцев после выписки. Тесная связь между депрессивными симптомами и острым приступом заболевания увеличивает вес гипотезы, в соответствии с которой такая симптоматика является осевым признаком шизофрении и свидетельствует о том, что в основе депрессивных симптомов и более типичных симптомов шизофрении могут лежать общие патофизиологические процессы.

ДАЛЬШЕ