ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Advances in Psychiatric Treatment 2000, vol. 6, pp. 169–177

ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

ПРОДОЛЖЕНИЕ

Депрессивные симптомы при хронической шизофрении

Более низкие показатели распространенности депрессивных симптомов наблюдаются при хронической шизофрении и составляют в среднем 15% (4–25%) (Left, 1990). В большинстве доступных исследований пациентов с хронической шизофренией не определяется стабильность клинической картины. В одном исследовании изучались (Pogue-Geile, 1989) пациенты только с устойчивой клинической картиной (не поступавшие в стационар в последние шесть месяцев, у которых в последние шесть недель не менялись лечебные назначения и состояние которых лечащие врачи оценивали как стабильное), которые жили дома. В процессе обследования депрессия была установлена у 9%. Стойкая продуктивная психопатологическая симптоматика в хронической стадии заболевания может вызывать напряжение, деморализацию и депрессию.

Постпсихотическая депрессия

В последние годы появлению депрессивных симптомов в хронической стадии шизофрении уделялось пристальное внимание. Термины “постпсихотическая депрессия”, “постшизофреническая депрессия” и “вторичная депрессия” использовались для описания этих проявлений. К сожалению, как утверждал Siris (1990), термин “постпсихотическая депрессия” использовался для описания трех сходных, но клинически разных групп пациентов. В одной группе депрессивные симптомы четко выражены в период острого психотического приступа и исчезают после редуцирования продуктивной психопатологической симптоматики, хотя иногда медленнее. Эти депрессивные симптомы становятся явными только в то время, когда позитивная симптоматика исчезает, поэтому иногда применяется термин “раскрываемая депрессия”. Второе определение отчасти совпадает с первым, но характерно для пациентов, у которых депрессивные симптомы возникают после исчезновения позитивной психопатологической симптоматики. К третьей группе относятся пациенты, у которых выраженные депрессивные симптомы появляются после прекращения острого приступа шизофрении. Многообразие терминов и различных способов их использования не добавляет ясности литературе. Результаты исследований в этой сфере различаются в широких пределах, когда речь идет о методологии, включая используемые в них определения выраженной депрессии.

В настоящее время понятие постшизофренической (или постпсихотической) депрессии введено в МКБ-10 (World Health Organization, 1992) и в приложение DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). В МКБ-10 предлагается операционализированное определение постшизофренической депрессии (см. вставку 1) и предпринимается попытка избежать путаницы посредством специального утверждения, что она не играет никакой роли для диагностики независимо от того, раскрываются ли эти симптомы в рамках психотического эпизода или же они являются самостоятельным проявлением, и точно так же не имеет никакого значения, является ли депрессия неотъемлемой частью шизофрении или же психологической реакцией на нее.

Значение депрессивных симптомов

Bleuler считал, что выраженные аффективные симптомы при шизофрении служат благоприятным прогностическим признаком. Эта точка зрения сохранялась в течение многих десятилетий несмотря на отсутствие , подтверждающих ее хороших доказательств, а в настоящее время накапливаются объективные данные, свидетельствующие о противоположном.

Депрессия – дополнительный фактор риска смерти вследствие самоубийства при шизофрении. При условии, что 10% больных шизофренией совершают самоубийство, это имеет очевидное значение. У пациентов, которые убивают себя, случаи депрессии в анамнезе отмечаются чаще, а во время последнего общения у них имеются явные депрессивные симптомы. Оказалось, что самоубийство при шизофрении в большей степени коррелировало с чувством безнадежности и психологическими аспектами депрессии, чем с ее вегетативными признаками (Drake & Cotton, 1986). Депрессия также сопровождается суицидальными попытками (Prasad, 1986).

Сheadle и его коллеги (1978) высказывали предположение о том, что у больных с хронической шизофренией, живущих вне больницы, в основном чувство напряженности вызывают невротические симптомы, многие из них по характеру депрессивные. Johnson (1981a) установил, что в течение более чем двухлетнего контрольного наблюдения общая продолжительность депрессивной симптоматики более чем в два раза превышала длительность острой психопатологической симптоматики при шизофрении и что риск развития депрессии был более чем в три раза выше риска развития острого рецидива шизофрении. Результаты катамнестических исследований показали, что депрессия может быть основным показанием для госпитализации в 40% случаев (Faloon et al., 1978), а у пациентов с постпсихотической депрессией чаще развивается рецидив психоза.

Glazer и его коллеги (1981) показали связь между депрессивными симптомами и плохим выполнением социальных ролей, включая трудности во взаимоотношениях с другими людьми. Очевидно, имеется корреляция между постпсихотической депрессией и слабой социальной адаптацией в преморбидном периоде, а также с внезапным началом первого психотического приступа.

Причина депрессии при шизофрении

Причина депрессии как осевого симптома шизофрении неизвестна. Интересно, что у больных с постпсихотической депрессией чаще отмечается утрата родителей в раннем возрасте ((Roy et al., 1983), а также аффективное расстройство в семейном анамнезе (Subotnik et al., 1997). Депрессивные симптомы у мужчин и женщин наблюдаются одинаково часто (Addington et al., 1996). В недавно проведенном исследовании обнаружена связь между симптомами депрессии и нарушениями внимания, что свидетельствует о нарушении функции лобных долей мозга (Kohler et al., 1998a), об увеличении объема височных долей с двух сторон и нечетко выраженной латерализации полушарий мозга (Kohler et al., 1998b). Эти данные, как и другие, свидетельствуют о том, что нейробиология депрессивных симптомов при шизофрении может иметь сходство с таковой при “чистом” депрессивном расстройстве. Для прояснения этого вопроса необходимы дальнейшие исследования.

Вопросы лечения

Оценка и лечение депрессивных симптомов при шизофрении создают определенные трудности в клинической работе. Последние достижения в психофармакологии и другие лечебные методы повышают значимость установления диагноза на ранней стадии заболевания. Терапевтическая цель – значительно уменьшить избыточную болезненность и смертность, связанную с депрессивной симптоматикой.

На первом этапе необходимо исключить случаи шизоаффективного расстройства и лечить их надлежащим образом, лечить любые имеющиеся заболевания, не исключая возможности злоупотребления психоактивными веществами как усугубляющего фактора. При наличии каких-либо данных о том, что лечение антипсихотическими средствами вызывает акинезию, следует уменьшить дозу и(или) назначить антитихолинергические препараты. У пациентов, описывающих субъективно сниженное настроение, всегда необходимо предполагать наличие акатизии с сопровождающей ее дисфорией. Если обнаруживается синдром акатизии с дисфорией, его следует активно лечить. Обычно эффективно применение антихолинергического препарата. В других случаях можно назначить антагонист ?-адренорецепторов (например, пропранолол), производное бензодиазепина либо следует заменить антипсихотический препарат.

Если все приведенные факторы учтены и врач уверен в том, что негативные симптомы не приняты ошибочно за депрессивные, методы лечения в основном зависят от стадии заболевания.

Метод выжидания с усиленной психологической поддержкой может быть разумным подходом, если предполагается, что возникающие депрессивные симптомы служат прогностическим фактором развития острого рецидива. Ясно, что необходимо назначить лечение антипсихотическими препаратами или усилить его в том случае, если возникает серьезное подозрение в отношении развития острого приступа заболевания. Действительно, результаты катамнестических исследований свидетельствует о том, что раннее вмешательство при первых признаках рецидива улучшает исход заболевания (Johnestone et al., 1984).

Во время острых приступов шизофрении не следует лечить депрессивные симптомы отдельно от других симптомов, потому что они часто исчезают после завершения приступа. В большинстве случаев активное лечение антипсихотическими препаратами, интенсивная психологическая поддержка и госпитализация, если это необходимо, способствуют успешному лечению как депрессии, так и продуктивной психопатологической симптоматики.

Накапливаются данные о том, что новые атипичные антипсихотические препараты более эффективны при лечении депрессии, связанной с острым приступом шизофрении. Результаты недавно проведенного исследования показали, что, например, оланзапин превосходит в этом отношении галоперидол (Tollefson et al., 1997). Другие атипичные антипсихотические препараты, например рисперидон (resperidone), зипразидон (ziprasidone) и зотепин (zotepine) также могут способствовать повышению настроения. Доказано, что атипичные нейролептики полезны при депрессии, которая возникает в хронической стадии шизофрении. Известно, что клозапин (clozapine) уменьшает чувство беспомощности, депрессию и склонность к самоубийству у лиц с хронической шизофренией. (Meltzer & Okayli, 1995). Достаточным основанием для назначения антидепрессантов являются стойкие депрессивные симптомы, которые возникают не в острой стадии заболевания. Опубликованы данные 11 двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний трициклических антидепрессантов. Улучшение по сравнению с плацебо подтвердилось в пяти испытаниях, в шести этого не наблюдалось. К сожалению, были погрешности в формировании выборки пациентов, особенно в отношении стадии заболевания, но в лучше проведенных испытаниях отмечалась тенденция к подтверждению их лечебного эффекта (Plasky, 1991). При назначении трициклических антидепрессантов необходимо соблюдать меры предосторожности, поскольку иногда может усугубиться продуктивная психопатологическая симптоматика.

Клинические испытания селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в общем подтвердили их действие на депрессивные симптомы при шизофрении. В некоторых исследованиях больше внимания уделялось негативным симптомам, при этом пациенты с депрессивной симптоматикой не включались. Однако в целом пациентам, по-видимому, становилось лучше в результате лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, чем при назначении плацебо. В недавно проведенном исследовании, в котором у больных шизофренией с умеренной или выраженной депрессией специально сравнивалось действие селективных ингибиторов обратного захвата серотонина с действием плацебо, обнаружена явная польза (Mulholland et al., 1997). Учитывая относительную безопасность ингибиторов обратного захвата серотонина по сравнению с трициклическими антидепрессантами, первые, по-видимому, могут быть препаратами выбора. Однако необходимо иметь в виду возможные фармакокинетические взаимодействия с антипсихотическими препаратами вследствие блокирующего действия некоторых ингибиторов обратного захвата серотонина на ферментативную систему CYP450.

В прежние годы больным шизофренией с выраженной аффективной симптоматикой часто настоятельно рекомендовали электросудорожную терапию (ЭСТ). Эта практика, по-видимому, возникла в результате проведения в 40-х годах (ЭСТ была единственным эффективным методом лечения) клинических наблюдений, подтвердивших что у больных шизофренией с выраженной аффективной симптоматикой улучшение нередко наступало именно после курса ЭСТ. Некоторым из пациентов, обследовавшихся в США, где очень часто у больных диагностировали шизофрению, в Европе поставили бы диагноз аффективного психоза. В исследованиях, в которых проверялись истории болезни пациентов, получавших ЭСТ в 1950, 1970 и 1985 годах, не получено убедительных доказательств того, что пациентам с аффективной симптоматикой действительно становилось лучше, чем другим. В плацебо-контролируемых клинических испытаниях, проведенных в 80-х годах, не обнаружено значительного редуцирования депрессивных симптомов у больных шизофренией, которые подвергались ЭСТ, но оно наступало у пациентов с психотической симптоматикой (Cooper et al., 1995).

Реабилитация, социальная поддержка и благоприятные возможности для работы часто снижают уровень деморализации, наблюдаемой при шизофрении. Подтвердилась эффективность методов когнитивной терапии (Kingdon et al., 1994), хотя их самостоятельная роль в лечении депрессивных симптомов не изучена. Когнитивная терапия полезна при депрессивном расстройстве, она заслуживает изучения также при лечении шизофрении.

Итак, депрессивные симптомы часто наблюдаются при шизофрении и служат значимой причиной тяжести заболевания и смертности. Их можно успешно дифференцировать с другими симптомами и последствиями действия лекарственных препаратов. Такие симптомы поддаются лечению, поэтому их необходимо искать у всех пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

Addington, D., Addington, J. & Patten, S. (1996) Gender and affect in schizophrenia. Canadian Journal of Psychiatry, 41, 265–268.

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM-IV). Washington, DC: APA.

Cheadle, A. J., Freeman, H. L. & Korer, J. (1978) Chronic schizophrenic patients in the community. British Journal of Psychiatry, 133, 221–227.

Cooper, S. J., Kelly, C. B. & McClelland, R. J. (1995) Affective disorders: 3. Electroconvulsive therapy. In Seminars in Clinical Psychopharmacology (ed. D. J. King), pp. 224–258. London: Gaskell.

De Alarcon, R. & Camey, M. W. P. (1969) Severe depressive mood changes following slow-release intra-muscular fluphenazine injection. British Medical Journal, iii, 564–567.

Drake, R. E. & Ehrlich, J. (1985) Suicide attempts associated with akathisia. American Journal of Psychiatry, 142, 499–501.

_ & Cotton, P. G. (1986) Depression, hopelessness and suicide in chronic schizophrenia. 'British Journal of Psychiatry, 148, 554–559.

Falloon, I., Watt, D. C. & Shepherd, M. (1978) A comparative controlled trial of pimozide and fluphenazine decanoate in the continuation therapy of schizophrenia. Psychological Medicine, 8, 59–70.

Glazer, W, Prusoff, B., John, K., et al (1981) Depression and social adjustment among chronic schizophrenic outpatients. Journal of Nervous and Mental Disease, 169, 712–717.

Herz, M. & Melville, C. (1980) Relapse in schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 137, 801–805.

Hirsch, S. R., Gaind, R., Rohde, P. D., et al (1973) Outpatient maintenance of chronic schizophrenic patients with long-term fluphenazine: double-blind placebo trial. British Medical Journal, i, 633–637.

—, Jolley, A. G., Bames, T. R. E., et al (1989) Dysphoric and depressive symptoms in chronic schizophrenia. Schizophrenia Research, 1, 259–264.

Johnson, D. A. W. (1981a) Studies of depressive symptoms in schizophrenia: I. The prevalence of depression and its possible causes; II. A two-year longitudinal study of symptoms; III. A double-blind trial of orphenadrine against placebo; IV. A double-blind trial of nortriptyline for depression in chronic schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 139, 89–101.

_ (1981b) Depressions in schizophrenia: Some observations on prevalence, aetiology and treatment. Acta Psychiatrica Scandinavica, 63 (suppl 291), 137–144.

—, Pasterski, G., Ludlow, ]., et al (1983) The discontinuance of maintenance neuroleptic therapy in chronic schizophrenic patients: drug and social consequences. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67, 339–352.

Johnstone, E. C., Owens, D. G. C., Gold, A., et al (1984) Schizophrenic patients discharged from hospital: a follow-up study. British Journal of Psychiatry, 145, 586–590.

King, D. J., Burke, M. & Lucas, R. A. (1995) Antipsychotic drug-induced dysphoria. British Journal of Psychiatry, 167, 480–482.

Kingdon, D., Turkington, D. & John, C. (1994) Cognitive behaviour therapy of schizophrenia. The amenability of delusions and halucinations to reasoning. British Journal of Psychiatry, 164, 581–587.

Knights, A. & Hirsch, S. R. (1981) 'Revealed' depression and drug treatment for schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 38, 806–811.

Kohler, C., Gur, R. C. & Swanson, C. L. (1998a) Depression in schizophrenia: I. Association with neuropsychological deficits. Biological Psychiatry, 43, 165–172.

—, Swanson, C. L. & Gur, R. C. (1998a) Depression in schizophrenia: II. MRI and PET findings. Biological Psychiatry, 43, 173–180.

Leff, J. (1990) Depressive symptoms in the course of schizophrenia. In Depression in Schizophrenia (ed. L. E. DeLisi). Washington, DC: American Psychiatric Press,

Meltzer, H. Y. & Okalyi, G. (1995) Reduction of suicidality during clozapine treatment of neuroleptic-resistant schizophrenia: impact on risk assessment. American Journal of Psychiatry, 152, 183–190.

Mulholland, C., Lynch, G., Cooper, S. ]., et al (1997) A double-blind, placebo-controlled trial of sertraline for depressive symptoms in stable, chronic schizophrenia (abstract). Biological Psychiatry, 42, 15.

Pogue-Geile, M. (1989) Negative symptoms and depression in schizophrenia. In Depression in Schizophrenics (eds R. Williams & J. T. Dalby), pp. 121–130. New York: Plenum.

Plasky, P. (1991) Antidepressant usage in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 17, 649–657.

Prasad, A. J. (1986) Attempted suicide in hospitalised schizophrenics. Acta Psychiatrica Scandinavica, 74, 41–42.

Roy, A., Thompson, R. & Kennedy, S. (1983) Depression in chronic schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 142, 465–470.

Siris, S. G. (1990) Depressive symptoms in the course of schizophrenia. In Depression in Schizophrenia (ed. L. E. DeLisi), pp. 3–23. Washington, DC: American Psychiatric Press.

– (1994) Assessment and treatment of depression in schizophrenia. Psychiatric Annals, 24, 463-467.

Subotnik, K. L., Nuechterlein, K. H., Asarnow, R. F., et al (1997) Depressive symptoms in the early course of schizophrenia: relationship to familial psychiatric illness. American Journal of Psychiatry, 154, 1551–1556.

Tollefson, G. D., Beasley, C. M., Tran, P. V., et al (1997) Olanzapine and haloperidol in the treatment of schizophrenia, schizoaffective and schizophreniform disorders: results of an international collaborative trial. American Journal of Psychiatry, 154, 457–465.

Van Putten, T., May, P. R. A. (1978) Akinetic depression in schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 35, 1101–1107.

World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Description and Diagnostic Guidelines. Geneva: WHO.

Вопросы с множественным выбором

1. Депрессия при шизофрении:

а) чаще всего наблюдается в периоды ремиссии;

б) связана с высоким риском совершения суицидальной попытки;

в) может быть ранним признаком приближающегося рецидива;

г) несущественная причина тяжести заболевания;

д) благоприятный прогностический признак.

2. Во время дифференциальной диагностики депрессии при шизофрении:

а) необходимо исключить злоупотребление алкоголем;

б) иногда ее путают с негативными симптомами;

в) соматические заболевания не имеют значения;

г) необходимо уделять больше внимания субъективно сниженному настроению;

д) следует учитывать возможность приближающегося рецидива.

3. К симптомам, которые помогают дифференцировать депрессию и негативную симптоматику, относятся:

а) чувство безнадежности;

б) суицидальные мысли;

в) субъективно сниженное настроение;

г) заторможенность;

д) тревога.

4. Антипсихотические лекарственные препараты:

а) часто приводят к “фармакогенной” депрессии;

б) могут вызывать дисфорию без двигательных проявлений;

в) следует сократить прием, если у пациентов, состояние которых было стабильным, возникают депрессивные симптомы;

г) “акинетической” депрессией объясняются до 25% случаев депрессивных симптомов при шизофрении;

д) часто помогают при депрессивной и продуктивной психопатологической симптоматике во время острого приступа шизофрении.

5. К методам, которые часто полезны при лечении депрессии при шизофрении, относятся:

а) трициклические антидепрессанты;

б) атипичные нейролептики;

в) методы интенсивной психосоциальной поддержки;

г) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;

д) госпитализация.

Ответы на вопросы с множественным выбором:

Н – неверно

В – верно