ПРОДОЛЖЕНИЕ

Персонал для выполнения программы

Персонал для осуществления программы детоксикации состоит из 10 сотрудников разного профиля с полным рабочим днем, которые осуществляют программу детоксикации на 12 развернутых койках. Чтобы удовлетворить нередко довольно сложные потребности этих клиентов, необходимы специалисты разного профиля с опытом работы в мультидисциплинарных бригадах. Параспециалисты (лица, которые в прошлом употребляли психоактивные вещества) составляют самую большую часть персонала, включая двух административных работников с полным рабочим днем (координатор административной работы и сотрудник по обработке данных), трех основных консультантов с полным рабочим днем, а также одного клинического интервьюера. Два психиатра обеспечивают неотложные вызовы и один осуществляет супервизию психотерапевтов. Два других психиатра с неполным рабочим днем проводят обследование, назначают лекарственные препараты, осуществляют лекарственный мониторинг, а также ведут динамическое наблюдение. В реализации программы принимают участие четыре психолога: директор, координатор, эксперт проекта, а также психотерапевт. Два социальных работника, имеющие степени магистра и работающие неполный день, проводят психотерапию. Средний медицинский персонал состоит из психиатрической медицинской сестры и медицинской сестры, которая выдает лекарственные препараты, назначенные врачом, осуществляет лекарственный мониторинг и обучает клиентов в отношении соматических нарушений.

В традиционных ТС лечение осуществляется преимущественно параспециалистами вместе с персоналом, имеющим профессиональную подготовку и играющим вспомогательную роль. Для выполнения программы детоксикации ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом клиентов требуется более высокая профессиональная квалификация. Специалисты в области психического здоровья оценивают психический статус, назначают соответствующие лекарственные препараты, а также проводят психотерапию. Медицинский персонал выдает лекарственные препараты и осуществляет систематическую регистрацию, учет и оценку их действия. Под руководством таких специалистов параспециалисты могут подбадривать клиентов в ранний период отказа от употребления психоактивных веществ и налаживать их связь со службами, которые будут в дальнейшем проводить лечение в рамках программы детоксикации. Сочетание парапрофессионального и профессионального персонала может быть очень действенным при лечении популяции клиентов с большим количеством потребностей.

В период проведения детоксикации необходимо постоянно поддерживать моральное состояние персонала. Основная философия состоит в том, чтобы сотрудники работали вместе как крепко спаянная “семья”. С этой точки зрения необходимо учитывать личные и духовные потребности каждого человека, а также его психическое здоровье, чтобы более эффективно обслуживать клиентов. Стресс и выгорание прорабатываются таким образом, чтобы они не снижали продуктивность работы. Регулярные совещания групп по проблемам организации лечебного процесса, перерывы в работе, а также супервизия – все это уменьшает напряжение, связанное с исполнением своих обязанностей, и повышает качество совместного труда. Кроме того, руководство поощряет участие персонала в психотерапии за пределами их подразделения, чтобы справляться со стрессом и реакцией горя, связанной с процессом лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Руководство допускает гибкость рабочего графика с тем, чтобы персонал мог посещать психотерапевтические занятия. За счет программы ежегодно персонал и клиентов приглашают посетить развлекательный комплекс, что должно улучшить их взаимоотношения, а также служить проявлением благодарности.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДЕТОКСИКАЦИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ И БОЛЬНЫХ СПИДом

Проведение детоксикации у ВИЧ-инфицированных в специализированном интернате имеет три особенности, от которых зависит успех лечения лиц этой популяции. Первая –своевременное начало программы детоксикации; вторая – наличие возможности у клиента оставаться в программе детоксикации необходимое время; третья – полнота обследования.

Первая особенность привлекательна для будущих клиентов с острой симптоматикой, вызванной отменой психоактивных веществ, ВИЧ или СПИДом, психическим расстройством, а также тяготами, связанными с бездомным существованием. Далее, у многих будущих клиентов нарушен контроль над своими побуждениями и влечениями с низкой толерантностью к фрустрации, которые препятствуют сосредоточению внимания на цели (например, многочисленные попытки и длительное время, необходимо для того, чтобы заинтересоваться программами лечения). Кроме того, многие обращаются за помощью после развития у них первого серьезного соматического заболевания, связанного с ВИЧ-инфекцией, поэтому они переживают кризисное состояние.

Клиенты с выраженной патологией и бездомные вносятся в список для приема в программу в первую очередь и поступают на лечение немедленно (или перевозятся в другое соответствующее учреждение), как только освободятся койки. В процессе проведения краткого телефонного скрининга определяется наличие оснований для немедленного приема клиента на лечение, а после его поступления в специализированный интернат для проведения детоксикации осуществляется комплексная психосоциальная и диагностическая оценка. Проведение обследования после поступления – еще один путь ускорения начала процесса детоксикации. Используются также собственные транспортные средства интерната, а также его тесные связи с бесплатными местными транспортными службами и другими специальными учреждениями, чтобы либо быстро доставить клиента в интернат для проведения детоксикации, либо направить в другое соответствующее его состоянию учреждение.

Уникальным аспектом программы детоксикации является ее гибкость в отношении продолжительности пребывания клиентов на лечении. Как правило, оно может составлять до 42 дней (6 недель), однако имеются значительные колебания. Что касается 1995–1996 финансового года, то средняя продолжительность пребывания в программе составила 15 дней (медиана –12 дней, 1-60 дней). Гибкий подход к определению продолжительности детоксикации часто привлекателен для тех, кто не готов к долгосрочному лечению, а также для клиентов, которые после проведения детоксикации могут пожелать продолжать лечение, потому что дополнительное время, проведенное в программе, зачастую способствует более успешному переходу к следующим этапам лечения. Время является важным компонентом для успешного направления клиентов. В зависимости от того, куда направляют клиента, необходимо разное количество времени для того, чтобы провести телефонные переговоры, оформить требуемую документацию, собрать соответствующую информацию, а также доставить клиентов в соответствующие организации для проведения интервью.

Место для направления клиента зависит от результатов полного обследования и средств, которыми он располагает. Полнота обследования жизненно необходима у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, злоупотребляющих психоактивными веществами. Они подвержены многочисленным соматическим заболеваниям и осложнениям, требующим оценки, лечения и динамического наблюдения. Кроме того, у многих обнаруживаются расстройства, вызванные ВИЧ-инфекцией или злоупотреблением психоактивными веществами, и психопатологическая симптоматика, которые требуют оценки, диагностики и применения соответствующих вмешательств. Далее, значительное количество лиц этой популяции имеют правовые проблемы и ограниченные финансовые средства. Любой из этих факторов может серьезно влиять на деятельность индивида. Злоупотребление психоактивными веществами в сочетании с ВИЧ-инфекцией – с психическими расстройствами, правовыми проблемами и финансовыми трудностями или без них – сложное состояние, которое требует правильной оценки.

Чтобы полностью оценить ситуацию и изыскать необходимые средства для последующего успешного направления клиента часто требуется больше трех дней, в течение которых обычно осуществляются программы детоксикации. Если клиенты могут находиться на лечении до 42 дней, появляется больше времени для более полной и точной оценки ситуации, а также успешного размещения их для получения дальнейшей помощи, в том числе предоставления постоянного жилья.

Необходимо также учитывать восприятие клиентами процесса обследования они могут оценивать его либо как помощь, либо как препятствие для получения желательных услуг. У индивидов, которые находятся во власти зависимости, особенно если они физически и(или) психически больны, часто нет ни сил, ни способности перенести фрустрацию в процессе преодоления препятствий на пути к получению помощи. После поступления они немедленно вовлекаются в процесс лечения и получают безопасное жилье и поддерживающее окружение. При условии удовлетворения этих базовых потребностей клиент в большей степени способен выдержать процесс полного обследования, которое необходимо для получения долгосрочного лечения.

ОЦЕНОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Чтобы предоставить информацию о применении программы на практике и ее влиянии, мы проверили данные о программе за один год – с 1 июля 1995 года по 30 июня 1996 года. Выборка состояла из всех лиц, поступивших в течение года для проведения детоксикации. В рамках более крупного проекта, финансируемого CMHS, в этом году в течение определенного периода со всеми поступившими проведено полное диагностическое интервью. Комплексное международное диагностическое интервью (CIDI; World Health Organization, 1990) представляет собой 90-минутную беседу, направленную на диагностику заболевания в соответствии с критериями DSM. Интевьюерами в основном были практикующие врачи со степенью магистра в области психологического консультирования или психологии. Директор проекта (G.E), клинический психолог с глубоким знанием CIDI, проводил основательное обучение, включающее ролевые игры и примеры случаев из практики.

В дополнение к CIDI еще одним источником данных была информация о поступлении и выписке из Вальденовского дома, полученная из его более общирной базы данных. Сюда входили демографические сведения, источник направления клиента, данные об употреблении психоактивных веществ, сведения о финансовом состоянии и юридическая информация. Наконец, был заведен рабочий журнал для регистрации каждой выписки после того, как клиент покидал интернат. В этом журнале указывались наиболее точные сведения о том, переводился ли клиент после окончания детоксикации в другие учреждения или нет.

Исходные данные и информация для диагностики

В табл. 1 приводятся исходные данные о клиентах, поступивших в течение 12 месяцев для проведения детоксикации. Популяция клиентов состояла преимущественно из мужчин, три четверти в возрасте 25–44 лет, половина – представители этнических меньшинств и разных сексуальных ориентаций, и только 4% состояли в браке или жили с сексуальным партнером. Чаще всего клиент поступал для проведения детоксикации по собственной инициативе, второе место по частоте направлений занимали медицинские организации. Сорок четыре процента клиентов финансировались за счет MediCal (программа MedicAid штата Калифорния), а еще 22% имели медицинскую страховку. Около одной четверти поступивших сообщили о том, что они употребляли в основном героин, кокаин или амфетамин. Почти половина клиентов рассказали о том, что в течение предыдущего года они обращались в кабинет неотложной помощи. В общем, клиенты изучаемой популяции имели разные исходные данные, употребляли несколько разных психоактивных веществ, а многие совсем недавно пользовались дорогостоящей медицинской помощью.

В табл. 1 приводятся также сведения о психических нарушениях у клиентов. Из всех поступивших 18% клиентов полностью сознались в предпринятых ранее суицидальных попытках, что свидетельствует о степени психических нарушений в этой популяции клиентов. В дополнение к информации, содержащейся в табл. 1, в соответствии со “Шкалой общей оценки функционирования” (the Global Assessment of Functioning Scale), приведенной в DSM-IV, средний показатель составил 45 баллов; количество баллов в пределах 41–50 указывает на “выраженные симптомы (например, суицидальные мысли, мучительные обсессивные ритуалы, частые кражи в магазинах) или на какие-либо серьезные проблемы в социальной, профессиональной или учебной деятельности (например, отсутствие друзей, неспособность удерживаться на работе)” (American Psychiatric Association, 1994, p. 32).

В табл. 2 приводится информация о 105 клиентах из 211 поступивших, которые участвовали в первичном обследовании, включая проведение CIDI, спонсируемого CMHS. За 12 месяцев было проведено CIDI примерно с 50% поступивших, однако это была репрезентативная популяция клиентов. Оценка с помощью CIDI проводилась через 5 месяцев после начала исследования, из оценки исключались те клиенты, которые пробыли в программе только один день. С некоторыми клиентами CIDI не проводилось из-за изначальной нехватки персонала.

Из табл. 2 видно, что у 78% клиентов клиническая картина соответствует критериям диагностики психического заболевания, а не синдрома зависимости от психоактивных веществ или алкоголя. Психопатологическая симптоматика более чем у двух третей соответствовала критериям большого депрессивного расстройства, у половины клиентов психопатологическая симптоматика соответствовала критериям диагностики двух и более психических расстройств в дополнение к синдрому зависимости, вызванного психоактивными веществами или алкоголем. Эти данные наглядно показывают, что детоксикация проводилась у лиц с выраженными психическими нарушениями.

Информация о распределении клиентов

Сведения о последующем распределении клиентов, взятые из “Журнала поступлений и выписки ”, подытожены в табл. 3. Как видно из этой таблицы, программы Вальденовского дома принимают больше всего клиентов– (105 из 291, 35%). Почти все они выписались в специализированные интернаты “Программы Вальденовского дома”. В дополнение к лицам, поступившим в такие интернаты, еще 17% выписавшихся были охвачены аналогичными программами, осуществляемыми другими учреждениями. В целом 147 (51%) клиентов были направлены в организации социальной помощи, в которых планируемая длительность пребывания больше, чем в специализированном интернате для проведения детоксикации, а 136 (47%) – в лечебные программы, осуществляемые в специализированных интернатах.

ОБСУЖДЕНИЕ

В этой статье описана программа детоксикации для ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, осуществляемая в специализированных интернатах. Клиенты составляют пеструю группу, учитывая их этническую или расовую принадлежность, сексуальную ориентацию, а также основное употребляемое психоактивное веществ. Хотя они отличались по многим признакам, только 10% состояли в браке или жили с партнером. В течение предыдущего года 48% клиентов получали лечение в отделении неотложной помощи, и во время поступления почти половина получала бесплатную или льготную медицинскую помощь в соответствии с государственной программой. В целом у 78% лиц, с которыми проводилось CIDI, были основания для диагностики психического заболевания в дополнение к синдрому зависимости, вызванному употреблением психоактивных веществ или алкоголя, и у 51% – для диагностики двух или более сопутствующих психических расстройств. В общем 52% после выписки стали получать долгосрочную медицинскую помощь, включая 35%, которые перешли в программы Вальденовского дома.

ТАБЛИЦА 1

Исходные данные о клиентах^a , поступивших в течение 12 месяцев для проведения детоксикации (июль 1995 – июнь 1996)

NA = неприменимо