ПРОДОЛЖЕНИЕ

Ряд особенностей отличают клиентов, прошедших детоксикацию в специализированном интернате, от других популяций. Некоторые различия отражают их клиническое состояние: в предыдущем году почти половина клиентов получали лечение в отделении неотложной помощи. Тот факт, что только немногие из них состояли в браке или жили с постоянным партнером, может характеризовать местную эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции и СПИДу, а также группу тех лиц, которые поступают в программы детоксикации. В Сан-Франциско более 90% лиц с диагнозом СПИДа были геями (преимущественно не состоящими в браке) (San Francisco Department of Public Health AIDS Office, 1997). Данные некоторых исследований свидетельствуют также в пользу того, что отсутствие супруга и совместно проживающего партнера коррелирует с решением пройти детоксикацию (в противоположность поддерживающему лечению) (Shutz, Rapiti, Vlahov, & Anthony, 1994).

У 78% клиентов были основания для диагностики психического заболевания, не считая синдрома зависимости, вызванного психоактивным веществом или алкоголем, у 51% -- двух или более сопутствующих диагнозов, а 18% сообщили о предпринимавшихся в прошлом суицидальных попытках. Эти показатели велики, но не вызывают удивления. В результате проведенных эпидемиологических исследований было установлено, что у лиц, употребляющих психоактивные вещества, показатель распространенности сопутствующих психических расстройств на протяжении жизни достигает примерно 53% (Regier et al., 1990). У лиц с химической зависимостью показатель самоубийств тоже выше, чем в общей популяции (Marzuk & Mann, 1988). Интересно, что в целом у 51% клиентов, помимо синдрома зависимости от психоактивных веществ или алкоголя, была психопатологическая симптоматика, позволяющая диагностировать более одного психического расстройства. Высокий показатель наличия у клиентов разнообразных психических расстройств свидетельствует о том, что у этой категории лиц имеется комплекс сложных проблем. Учитывая это, исполнители наркологических программ в процессе лечения ВИЧ-инфицированных или больных СПИДом, злоупотребляющих психоактивными веществами, должны устанавливать тесную связь с психиатрическими службами.

Возможность проводить детоксикацию в течение более длительного времени может быть ключевым фактором для перевода 48% клиентов в службы, оказывающие дальнейшую помощь. McCusker и его коллеги, изучив результаты трехнедельной детоксикации в условиях стационара, обнаружили, что 19% были переведены в программы, обеспечивающие проживание в свободной от психоактивных веществ среде, и 7% выписаны под амбулаторное наблюдение; кроме того, более продолжительное пребывание в специализированном интернате коррелирует с более высокой частотой переводов (McСusker, Bigelow, Luippold, Zorn, & Lewis, 1995). Они также выявили, что у лиц, переведенных в специализированные интернаты с медицинской помощью, оказались более низкие показатели рецидивов, чем у выписанных под амбулаторное наблюдение или оставшихся без дальнейшего лечения (McCusker et al., 1995. В исследовании, проведенном в рамках программы 6-месячной детоксикации, Reilli и его коллеги установили, что, по собственным оценкам пациентов, эффективность детоксикации ближе к концу программы снизилась, что указывает на необходимость предоставления дальнейшей помощи сразу после завершения этой программы (Reilly et al., 1995a). Во время катамнестического обследования через 6 месяцев оказалось, что 71% пациентов проходили курс лечения по поводу злоупотребления психоактивными веществами после выхода из 180-дневной метадоновой детоксикации, включая 40% лиц, внесенных в список для более долгосрочного лечения, например поддерживающей метадоновой терапии (Reilly et al., 1995b). Другие рекомендовали создавать мультимодальные программы как средство решения сложных проблем ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, злоупотребляющих психоактивными веществами (Payte, 1989). В описываемой программе доступность нескольких видов лечения, предоставляемого Вальденовским домом, была основным компонентом в налаживании связи для большого количества клиентов с действующими службами.

Сорок семь процентов из всех выписанных прекратили лечение преждевременно, они были выписаны за нарушение правил лечения или по собственному желанию. Это указывает на недостатки программы детоксикации и лечебной сети, доступной для обслуживания клиентов после процесса детоксикации. Несмотря на более благоприятную терапевтическую среду и запланированное относительно продолжительное пребывание, многие клиенты не обращаются в учреждения, осуществляющие длительное наблюдение и лечение.

Наши рекомендации для практической работы начинаются с положительных аспектов интегрирования специалистов с параспециалистами с целью более эффективного лечения лиц описываемой здесь популяции. Тяжесть и сложность соматических и психических нарушений у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, злоупотребляющих психоактивными веществами, требуют точной оценки, которая необходима как для лечения, так и для решения вопросов направления в различные учреждения. Поскольку многие клиенты больны, требуется проводить медицинскую экспертизу, иметь возможность обеспечивать их лекарственными препаратами, а также контролировать соблюдение лечебных рекомендаций. Далее, острая психопатологическая симптоматика часто требует назначения психотропных препаратов. В случае развития кризисных состояний, например суицидальные попытки и другие нарушения контроля над побуждениями и влечениями, психотерапевты, которые значатся в штате, вносят существенный профессиональный вклад. Положительно то, что затраты на большую часть профессиональной помощи возмещаются, потому что диагнозы ВИЧ-инфекции, СПИДа или психического расстройства у большинства клиентов могут давать им право на государственную бесплатную или льготную медицинскую помощь.

ТАБЛИЦА 2

Психиатрический диагноз, установленный на основании CIDI: клиенты^а выборки CMHS, проходившие детоксикацию

CIDI – Комплексный международный диагностический инструмент;

CMHS – Центр психиатрических учреждений (Center for Mental Health Services)

ТС – терапевтическое сообщество