ПСИХОТЕРАПИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Roger D. Weiss, MD, Lisa M. Najavits, PHD, and Shelly F. Greenfield, MD, MPH

A Relapse Prevention Group for Patients with Bipolar and Substance Use Disorders

Copyright © 1998-2001 by Elsevier Science Inc. Reprinted by permission.

Адрес для корреспонденции: Roger D. Weiss, MD, McLean Hospital, 115 Mill Street, Belmont, MA 02178. E-mail: rdwss@aol.com

Хотя биполярное расстройство является расстройством оси I, связанным с наиболее высоким риском развития сопутствующего расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ, до сих пор не разработаны какие-либо специальные подходы к лечению этой популяции пациентов с двойным диагнозом. В этой статье описывается групповая психотерапия, направленная на профилактику рецидивов, которую авторы разработали для лечения пациентов с комбинацией двух расстройств – биполярного и вызванного употреблением психоактивных веществ. Курс терапии состоял из 20 сеансов. Использовался метод интегрированной терапии, предусматривающей обсуждение тем, имеющих отношение к обоим расстройствам, и выдвижение на первый план общих факторов выздоровления и развития рецидивов при обоих расстройствах.

Результаты исследований популяционных выборок (Kessler et al., 1997; Regier et al., 1990) и лечения популяций (Brady,Casto, Lydiard, Malcolm, & Arana, 1991; Keller et al., 1986; Mirin, Weiss, Griffin, & Michael, 1991; Ross, Glaser, & Germanson, 1998; Rounsaville et al., 1991) последовательно подтверждают высокую частоту биполярного расстройства в сочетании с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ. Действительно, исследование Эпидемиологического полигона, проведенное Национальным институтом психиатрии (Regier et al., 1990), показало, что биполярное расстройство – расстройство оси I – имеет связь с самым высоким риском развития сопутствующего расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ; вероятность того, что у индивида с биполярным расстройством, возникнет расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ, в шесть раз выше, чем в общей популяции (т.е. отношение возможных вероятностей равно 6,6). Лица с биполярным расстройством I типа (т.е. госпитализировавшиеся по поводу маниакального состояния) подвержены еще более высокому риску иметь РВУПВ с отношением вероятных возможностей – 7,9.

В исследованиях клинических популяций также выявлены высокие показатели коморбидности биполярного расстройства и расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ. Осмотры пациентов, лечившихся по поводу биполярного расстройства, выявили показатели распространенности расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, в пределах 21–31% (Brady et al., 1991; Hasin, Endicott, & Lewis, 1985; Keller et al., 1986; Miller, Busch, & Tanenbaum, 1989; Reich, Davies, & Himmelhoch, 1974). Кроме того, у пациентов, обращающихся за лечебной помощью по поводу злоупотребления психоактивными веществами и синдрома зависимости, чаще диагностируется биполярное расстройство (Hesselbrock, Meyer, & Keener, 1985; Mirin et al., 1991; Ross et al., 1988; Rounsaville et al., 1991). Хотя в эпидемиологических исследованиях (Kessler et al., 1994; Weissman et al., 1988) было указано, что от 1,2 до 1,6 % населения США имеют диагноз биполярного расстройства на протяжении жизни, исследования обращаемости за медицинской помощью лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, обычно давали показатели распространенности биполярного расстройства в пределах 2–9 % (Hesselbrock et al., 1985; Mirin et al., 1991; Ross et al., 1988; Rounsaville et al., 1991).

Получены некоторые доказательства того, что сосуществование биполярного расстройства и РВУПВ усугубляет прогноз. Например, Keller и его коллеги (1986) обнаружили, что у пациентов с биполярным расстройством, сопровождающимся алкоголизмом, выше вероятность возникновения биполярного расстройства с частыми фазами и более затяжным течением аффективного эпизода. Morrison (1974), а также Feinman и Dunner (1996) сообщали о существенном увеличении частоты суицидальных попыток среди больных алкоголизмом с биполярным расстройством по сравнению с пациентами, страдающими только биполярным расстройством, без алкоголизма. Reich и его коллеги (1974), а также Brady и его коллеги (1991) установили, что пациенты с одновременно существующими диагнозами биполярного расстройства и расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ, нуждались в госпитализации в два раза чаще, чем пациенты только с биполярным расстройством. Keck, McElroy, Strakowski и Bourne West (1997), а также Maarbjerg, Aagaard Vestergaard (1988) установили, что наличие расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ, повышало вероятность несоблюдения графика приема лекарственных препаратов пациентами, страдающими биполярным расстройством. Наконец, в четырехлетнем катамнестическом исследовании 75 пациентов, выздоровевших после изучаемого маниакального эпизода, Tohen, Waterneaux Tsuang (1990) обнаружили, что наличие алкоголизма в анамнезе было предиктором неблагоприятного исхода биполярного расстройства.

Несмотря на высокий показатель распространенности расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, среди пациентов с биполярным расстройством и неблагоприятным прогнозом в этой популяции лиц с двойным диагнозом, проводится крайне мало исследований по изучению особенностей их лечения. Действительно, мы знаем только о трех небольших открытых испытаниях методов лекарственной терапии (Brady, Sonne, Anton & Ballenger, 1995; Gawin & Kleber, 1984; Nunes, McGrath, Wager, & Quitkin, 1990), при этом общая выборка состояла из 24 пациентов; кроме того, в этой популяции не проводились испытания психотерапевтических методов.

До последнего времени исследователи очень мало внимания уделяли изучению психотерапевтических подходов к пациентам с биполярным аффективным расстройством. Jamison, Gerner и Goodwin (1979) установили, что пациенты с биполярным расстройством в значительно большей степени ценили психотерапию, чем их лечащие врачи, несмотря на то, что большинство из опрошенных врачей были практикующими психотерапевтами. Психотерапия пациентов с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, долгое время бывшая в такой же немилости (Vaillant, 1981), в последнее время снова заинтересовала исследователей (Najavits & Weiss, 1994). Несмотря на то, что новые многообещающие подходы к пациентам с биполярным расстройством (Frank et al., 1994; Miklowitz, 1996) и расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ (Najavits & Weiss, 1994; Onken, Blaine, & Boren, 1993; Project MATCH Research Group, 1997), разработаны, они не были специально ориентированы на лиц, у которых эти расстройства наблюдались одновременно. Поскольку популяция таких пациентов довольно многочисленна и обычно имеет особенно неблагоприятный прогноз, мы решили сосредоточиться на разработке метода лечения именно этой группы лиц.

Мы выбрали групповую психотерапию как многообещающий метод воздействия на популяцию лиц, поскольку она является основным методом лечения злоупотребления психоактивными веществами и в нескольких сообщениях (Cerbone, Mayo, Guthbertson, & O’Connell, 1992; Davenport, Ebert, Adland, & Goodwin, 1997; Graves, 1993; Kripke & Robinson, 1985; Volkmar, Bacon, Shakir, & Pfefferbaum, 1981; Wulsin, Bachop, & Hoffman, 1988) приводятся обнадеживающие результаты, полученные у пациентов с биполярным расстройством, которые посещали сеансы групповой терапии на фоне лечения лекарственными препаратами. В ранее проведенных исследованиях особенности групповой психотерапии пациентов с биполярным расстройством описывались в общем. К ним относились: а) акцент на просвещении пациентов относительно биполярного расстройства; б) заседания, во время которых пациенты делились собственным опытом болезни и предлагали друг другу поддержку; в) дискуссии о лекарственных препаратах, амбивалентном отношении к их приему, а также о значении соблюдения назначенного графика их приема, несмотря на эту амбивалентность; г) трудности в межличностных отношениях; д) важность принятия своего заболевания, несмотря на желание отрицать его. Однако ни в одном из этих исследований не рассматривался специально вопрос об употреблении психоактивных веществ; лишь в одном (Kripke & Robinson, 1985) упоминалось об употреблении алкоголя и в одном (Graves, 1993) исключались пациенты с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ. Более того, ни в одном из этих исследований никакие руководства не разрабатывались и не использовались.

Зачем мы должны разработать специальный метод лечения этой популяции лиц, а не полагаться либо на более обобщенный подход к лечению лиц с двойным диагнозом – подход, который используется при депрессии, либо на метод лечения, предназначенный для лечения пациентов с хроническими психозами и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ? Ранее мы говорили (Weiss, Mirin, & Frances, 1992) о том, что термин “двойной диагноз” является сверхупрощением и фактически представляет гетерогенную группу пациентов с разными комбинациями типа и тяжести как расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, так и других психических заболеваний. Более того, биполярное аффективное расстройство имеет определенные характерные особенности, которые теоретически делают пациентов с этим расстройством и расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ, особенно нуждающимися в специальном лечебном вмешательстве. Во-первых, имеются некоторые данные о том, что пациенты с биполярным расстройством в гипоманиакальном или в маниакальном состоянии подвержены более высокому риску употребления психоактивных веществ или алкоголя, чем в депрессивном (Weiss, Mirin, Griffin, & Michael, 1988; Zisook & Schuckit, 1987). Во-вторых, пациенты с биполярным аффективным расстройством отличаются от лиц с униполярной депрессией тем, что употребление психоактивных веществ и нежелание соблюдать график приема лекарственных препаратов лицами первой группы часто связаны с положительным отношением к своей гипоманиакальной симптоматике. Jamison и соавторы (1979), например, установили, что пациенты с биполярным расстройством чаще изъявляли готовность принимать лекарственные препараты из-за боязни депрессии, а не маниакального состояния. Действительно, исследования пациентов, госпитализированных по поводу кокаиновой зависимости, показали, что большинство лиц с расстройством биполярного аффективного спектра, с которыми мы беседовали, заявляли об употреблении кокаина в основном в гипоманиакальном состоянии отчасти для того, чтобы усилить имеющуюся у них эндогенную симптоматику (Weiss et al., 1988; Weiss, Mirin, Michael, & Sollogub, 1986). Мы решили провести отдельную групповую психотерапию для пациентов с биполярным расстройством, а не с гетерогенной группой, включающей и больных шизофренией, потому что у последних в период ремиссии может оставаться определенная симптоматика, в отличие от пациентов с биполярным расстройством. Действительно, отсутствие такой симптоматики может быть основной причиной нежелания принимать лекарственные препараты (Jamison et al., 1979).

В сфере исследований методов психотерапии довольно часто используются руководства по лечению, которым придается большое значение, поскольку они помогают психотерапевту, обеспечивая его набором психотерапевтических техник с их теоретически обоснованным объяснением и подробным описанием, а также логической организацией содержания терапии. В них также документируется проводимое лечение, которое можно воспроизвести в последующих исследованиях, повышая, таким образом, точность исследования результатов лечения (Rounsaville, O’Malley, Foley, & Weissman, 1988). Хотя руководства по лечению, предназначенные для профилактики рецидивов расстройств, которые вызваны употреблением психоактивных веществ (Daley, 1986; Wanigaretne, Wallace, Pullin, Kenaey, & Farmer, 1990), и есть, мы не знаем ни об одном, которое было бы специально разработано для пациентов с сосуществующими диагнозами биполярного аффективного расстройства и расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ.

Мы поставили перед собой цель – разработать метод интегрированной терапии двух расстройств. Лечение больных, одновременно страдающих двумя заболеваниями, часто осуществляется либо последовательно (например, пациент получает лечение по поводу злоупотребления психоактивными веществами, после чего лечится по поводу биполярного расстройства), либо одновременно (пациент в одно и то же время получает лечение по поводу каждого расстройства в двух клиниках (Weiss & Najavits, 1998). Некоторые врачи и исследователи рекомендовали интегрированное лечение пациентов с двумя диагнозами, т.е. лечение обоих расстройств в одно и то же время в одном и том же отделении одним и тем же врачом, который хорошо знает оба расстройства (Mueser, Bellack, & Blanchard, 1992). Несмотря на то, что этот подход рекомендовался в течение многих лет, эмпирических исследований интегрированного лечения лиц с двойным диагнозом мало (Drake, McHugo, & Noordsy, 1993; Hellerstein, Rosenthal, & Miner, 1995; Kofoed, Kania, Walsh, & Atkinson, 1986; Lehman, Herron, & Schwartz, 1993; Najavits, Weiss, & Liese, 1996).

Наконец, по нескольким причинам мы решили разработать руководство по предотвращению развития рецидивов. Во-первых, для лечения пациентов с определенными расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, с некоторым успехом использовалась когнитивно-бихевиоральная терапия, направленная на предупреждение развития рецидива с использованием стратегий самоконтроля, выработки навыков, выявления ситуаций повышенного риска, контроля над влечением, анализа благоприятных и неблагоприятных факторов, изменения образа жизни, (Carrol et al., 1994; Project MATCH Research Group, 1997). Во-вторых, гибкость лечения, направленного на предотвращение рецидивов заболевания, и возможность его адаптации для других популяций (Carrol, Rounsaville, & Keller, 1991) являются преимуществом; методы предупреждения рецидивов были модифицированы для непосредственного применения при некоторых других расстройствах оси I (Gossop, 1989). В-третьих, при лечении, направленном на профилактику рецидивов, учитываются некоторые основные проблемы, с которыми часто сталкиваются пациенты с биполярным аффективным расстройством в сочетании с расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ, например: с амбивалентным отношением к приему лекарственных препаратов; необходимостью справляться с ситуациями, нередко провоцирующими развитие рецидива заболевания; самостоятельным мониторингом влечения к психоактивным веществам, изменениями настроения, а также особенностями мышления; модифицированием образа жизни с целью улучшения качества самообслуживания и создания более благополучных межличностных отношений. Наконец, Cochran (1984) привела доказательства потенциальной полезности когнитивно-бихевиоральной терапии пациентов с биполярным расстройством. Она установила, что у 14 пациентов с биполярным расстройством курс из шести сеансов модифицированной когнитивно-бихевиоральной терапии значительно повысил их готовность принимать литий, по сравнению с таким же количеством лиц, не подвергавшихся такому типу психотерапии. Basco и Rush (1996) недавно опубликовали руководство по когнитивно-бихевиоральной терапии пациентов с биполярным расстройством, хотя она не разработана специально для больных с сопутствующим расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ.

ДАЛЬШЕ