ПСИХОТЕРАПИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

ПРОДОЛЖЕНИЕ

РАЗРАБОТКА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Общая цель нашего проекта – разработать и провести предварительное испытание интегрированной групповой психотерапии, проводимой с использованием руководства, направленной на профилактику рецидивов у пациентов с биполярным расстройством в с сопутствующим расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ. Групповые сеансы планировались так, чтобы можно было сосредоточиться на темах, имеющих отношение к обоим расстройствам, и интегрировать их. Описанный ниже метод лечения был разработан как часть первой стадии (т.е. стадии разработки и предварительной проверки) исследования, проводимого при содействии Национального института по разработке методов бихевиоральной терапии злоупотребления психоактивными веществами. В будущих статьях мы обсудим полученные результаты лечения.

Характеристика изучаемых пациентов

Групповая психотерапия планировалась для мужчин и женщин в возрасте 18-65 лет, у которых в соответствии с критериями четвертого издания “Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам” (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) в момент проведения исследования одновременно диагностировались два расстройства – биполярное и расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Для того чтобы попасть в группу, пациенты должны были находиться в ремиссии, наступившей после последнего эпизода биполярного расстройства, поскольку групповая психотерапия не рассчитана на лиц с острой психопатологической симптоматикой. Она требует определенного внимания и концентрации, которые у пациентов с острыми симптомами биполярного расстройства обычно нарушены. Чтобы войти в группу, пациенты должны были проконсультироваться у психиатра, который назначал им лекарственные препараты (например, при остром маниакальном состоянии или суицидальных высказываниях); кроме того, они должны были разрешить нам при необходимости запрашивать информацию у психиатра. Пациентов набирали в группу во время их госпитализации в больницу McLean, а групповая психотерапия проводилась после их выписки из стационара.

Психотерапевты, которые вели группу, соответствовали следующим критериям: имели степень магистра или доктора по специальности, которая предусматривает подготовку в области психопатологии (например, MSW, PhD, MD), опыт работы в отделении общей психиатрии (не менее одного года), опыт лечения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ (не менее одного года), и опыт групповой терапии (не менее одного года). Работа психотерапевтов, представленная видеозаписями сеансов групповой терапии, еженедельно проверялась супервизором, при этом акцент делался на том, чтобы поддерживать вовлеченность пациентов в лечение, относиться к ним с сочувствием, без конфронтации, следуя модели профилактики развития рецидивов, а также используя интегрированный подход к лечению двух расстройств.

Ниже приводятся основные цели групповой терапии.

1. Просвещение пациентов в отношении характера двух имеющихся у них расстройств и их лечения.
2. Помощь пациентам в более полном принятии своих заболеваний.
3. Содействие пациентам в процессе оказания и получения взаимной социальной поддержки их стремления избавиться от заболеваний.
4. Содействие пациентам в их желании и достижении цели – воздерживаться от злоупотребления психоактивными веществами.
5. Помощь пациентам в соблюдении графика приема лекарственных препаратов и других лечебных рекомендаций, предложенных по поводу биполярного расстройства.

Структура сеансов групповой терапии

Курс групповой психотерапии состоит из 20 еженедельных одночасовых сеансов, каждый из которых посвящен одной специальной теме. Несколько особо важных тем повторяются (см. ниже), но большинство их раскрываются на одном заседании группы. Каждый сеанс состоит из нескольких компонентов, аналогичных модели групповой терапии, которую мы разработали для женщин с посттравматическим стрессовым синдромом и расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ (Najavits et al., 1996). Заседание начинается с “проверки”, во время которой члены группы рассказывают о том, как они достигают своих основных целей в лечении. В этой части сеанса все члены группы рассказывают о том, употребляли ли они в течение предшествующей недели психоактивные вещества или алкоголь; как в течение этой недели в общем менялось их настроение; принимали ли назначенные им лекарственные препараты; попадали ли в ситуации, подвергавшие их высокому риску развития рецидива; использовали ли они какие-либо навыки их преодоления, которые пациенты усвоили в группе; ожидаются ли какие-либо опасные для них ситуации на будущей неделе. Каждый пациент примерно в течение двух минут делает контрольные записи.

После проверки руководитель группы делает обзор основных вопросов, которые рассматривались на последнем заседании группы, после чего предлагает для обсуждения новую тему. Оставшееся время посвящается дидактическому воздействию и обсуждению темы дня. На каждом заседании члены группы получают тезисы сеанса, в которых примерно на двух страницах подводятся итоги основных моментов, а также перечни ресурсов: информацию о группах самопомощи для лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами и страдающих биполярным расстройством, а также о проблемах, связанных с двойным диагнозом.

Содержание сеансов

Сеансы групповой психотерапии проводятся в любое подходящее для этого время, чтобы можно было обсуждать темы, имеющие отношение к обоим расстройствам. План каждого сеанса составляется так, чтобы он проводился независимо, а лечение осуществлялось в “открытой форме”, т.е. пациенты могли включаться в группу в любое время; таким образом сеансы групповой терапии представляют собой отдельные циклы, а не “настраиваются” один на другой. Мы остановились на открытой форме терапии, потому что процесс набора пациентов для групповой психотерапии связан с определенными трудностями, в частности, для начала работы необходима “критическая масса” пациентов. Если время от начала набора пациентов до фактического начала работы группы слишком затягивается, то уже записавшиеся в группу пациенты теряют интерес к лечению. Но поскольку у нас период, связанный с ожиданием, составляет от одной до четырех недель, мы могли набирать пациентов и удерживать их до начала сеансов. Ниже описывается перечень рассматриваемых тем и их краткое содержание.

Специальные темы сеансов

“Два против одного, но вы можете победить”. Рассматривается связь между расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ, и биполярным расстройством. Во время сеанса подчеркивается способность определенных психоактивных веществ “запускать” маниакальный или депрессивный приступ; возможное неблагоприятное действие употребления психоактивных веществ на строгое соблюдение лечебных рекомендаций; влияние особенностей мышления при маниакальном и депрессивном состояниях на суждения, включая принятие решения употреблять психоактивные вещества (Beck, Wright, Newman, & Liese, 1993); а также сходство особенностей мышления при синдроме зависимости, маниакальном и депрессивном состояниях (например, иррациональность, неспособность продумывать последствия своих поступков и действий).

“Определение провоцирующих факторов и преодоление их” (два сеанса). Пациентам рассказывают о характере “запускающих факторов”, т.е. о ситуациях, подвергающих пациентов высокому риску развития рецидива заболевания. Описывают как внутренние (депрессия, гнев), так и внешние (встреча с торговцем наркотиков) триггеры. Пациентам предлагается определить факторы, провоцирующие употребление ими психоактивных веществ, развитие маниакального и депрессивного состояний. Рассматриваются механизмы их (факторов) преодоления, включая использование избегания триггеров, когда это возможно; избегание их в период, когда пациент остается один; отвлечение своего внимания с помощью различных видов деятельности.

“Лечение биполярного расстройства без злоупотребления психоактивными веществами” (два сеанса). Рассматриваются понятия депрессивного и маниакального мышления. Обсуждаются особенности депрессивного и маниакального мышления (например, иррациональность, трудности в выделении приоритетов, патологический пессимизм и оптимизм). Пациентов обучают способам преодоления изменений настроения с акцентом как на бихевиоральных методах (например, определение и преодоление желания “уступить, сдаться”), так и на том. как важно рассказывать своему психиатру о ранних признаках изменения настроения.

“Поведение с друзьями и членами своей семьи” (два сеанса). Цель этого модуля – помочь пациентам понять общие трудности, которые у лиц с биполярным расстройством и расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ, нередко наблюдаются в отношениях с друзьями и членами семьи. Пациентам помогают осознать будущие им трудности, слушая откровения других членов группы. Кроме того, им помогают найти способы, с помощью которых они могут улучшить отношения с членами семьи. Обычно эта тема сеанса вызывает больше эмоций – особенно грусть, – чем какая-либо другая, поскольку пациенты часто рассказывают о том, что их семьи “бросили их на произвол судьбы”. Психотерапевт стремится помогать пациентам принять то, что они могут и чего не могут ожидать от своих друзей и членов семьи.

“Отрицание, амбивалентность, признание и принятие”. Рассматриваются понятия “отрицание”, “амбивалентность”, “признание” и “принятие”. Пациентам рассказывают о том, что амбивалентные переживания в отношении трезвости и лечения биполярного расстройства наблюдаются очень часто. Тем не менее им говорят и о том, что, хотя признание амбивалентности может быть полезным, воздействовать на нее употреблением психоактивных веществ или прекращением лечения биполярного расстройства может быть крайне опасно. Пациентов учат определять свои амбивалентные переживания и ранние проявления отрицания.

“Считывание своих “сигналов”: распознавание ранних признаков болезни”. Обсуждаются типичные ранние признаки, предупреждающие о развитии рецидива маниакального и депрессивного состояний и злоупотребления психоактивными веществами. Пациентов учат отслеживать свое настроение и желание употреблять психоактивные вещества, что можно рассматривать как способ определения ранних признаков, предупреждающих о возможном рецидиве. Во время этого сеанса рассматривается “результат нарушения воздержания”, а также различие между “отклонением” и рецидивом (Marlatt & Gordon, 1985).

“Отказ от алкоголя и психоактивных веществ”. Во время этого сеанса вырабатываются навыки отказа от употребления алкоголя и психоактивных веществ. С пациентами обсуждают возможные варианты ответов в том случае, если кто-нибудь предложит им психоактивное вещество или алкоголь. Во время этого сеанса делается акцент на том, что навыки отказа от алкоголя и психоактивных веществ – последняя “линия обороны” от их употребления. Скорее, избегание рискованных ситуаций и обращение за поддержкой к другим людям могут способствовать снижению вероятности того, что пациентам будут предлагать психоактивные вещества и алкоголь.

“Использование групп самопомощи”. Обсуждается работа групп самопомощи для лиц с биполярным расстройством в сочетании с расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ. В этих группах вновь рассматривается опыт пациентов, при этом делается акцент как на положительных, так и на отрицательных моментах, с которыми пациентам пришлось столкнуться. Большая часть времени посвящается обсуждению возможных способов преодоления некоторых проблем, часто встречающихся у лиц с двойным диагнозом в период посещения групп самопомощи для пациентов с наркотической зависимостью. Например, другие участники группы самопомощи могут рассказывать пациентам о том, что их психопатологическая симптоматика является результатом только употребления психоактивных веществ и, следовательно, они должны прекратить прием назначенных врачом лекарственных препаратов. Во время этого сеанса сосредоточиваются на том, как отличить плохой совет от хорошего совета, который исходит от одногруппников; кроме того, подчеркивается важность обращения к специалистам, когда речь идет о психических расстройствах.

“Прием лекарственных препаратов” (два сеанса). Во время этого сеанса обсуждаются правила приема лекарственных препаратов, назначенных как по поводу биполярного расстройства (например, стабилизаторы настроения), так и расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ (например, налтрексона, дисульфирама). Особое внимание уделяется трудностям, связанным с приемом лекарственных препаратов; при этом пытаются выработать навыки решения этих проблем. К наиболее распространенным проблемам, которые обсуждаются, относятся: амбивалентность в отношении необходимости принимать их вообще; стигматизирующее влияние приема психотропных препаратов; соматические и психологические побочные эффекты; конфликты с психиатром, назначающим лекарственные препараты.

ДАЛЬШЕ