ПСИХОТЕРАПИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

ПРОДОЛЖЕНИЕ

“Мысли о выздоровлении и рецидиве”. Во время этого заседания обсуждаются главным образом различия между особенностями мышления, которые характерны для выздоровления и рецидива. Рассматривается стиль мышления “ также могу ” (“Я также могу принять наркотик, Я также могу оставаться весь день в постели”); это сопоставляется с периодически обсуждаемой в группе темой: “Имеет значение, что именно вы делаете”, т.е. имеет значение, принимает человек лекарственные препараты или нет, а также принимает ли он решение выпить или не выпить.

“Забота о себе”. Члены группы рассматривают два аспекта заботы о себе: гигиена сна и поведение с риском инфицирования ВИЧ. Нарушения сна могут повышать риск развития рецидива биполярного расстройства (Goodwin & Jamison, 1990) и часто наблюдаются при употреблении психоактивных веществ, поэтому рассматриваются практические навыки выработки правильной схемы сна. Обсуждаются также формы поведения, при которых повышается риск инфицирования ВИЧ, связанный как с биполярным расстройством, так и с расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ. Мы установили, что в контексте общей дискуссии о личной гигиене пациенты выражают готовность обсуждать более откровенно очень деликатную тему опасности ВИЧ-инфицирования.

“Уравновешивание процесса выздоровления с остальной вашей жизнью”. Участники группы рассматривают две типичные проблемы, с которыми они встречаются при попытке уравновесить первые признаки выздоровления с другими важными аспектами своей жизни. Обычно люди выполняют другие обязанности, оставляя крайне мало времени для лечения. Другие, наоборот, тратят на лечение слишком много времени, вследствие чего отодвигают на задний план остальные сферы своей жизни. Последнее обстоятельство может привести к тому, что некоторым пациентам лечение не нравится, и они могут внезапно прекратить его. На этом сеансе рассматриваются различные стадии лечения и выздоровления, а также обсуждаются способы определения нарушения равновесия между выздоровлением и остальной жизнью пациента. Рассматриваются возможные методы преодоления такого нарушения.

“Получение поддержки в выздоровлении со стороны других людей”. Обсуждается важность развития здоровых взаимоотношений и избегание сомнительных отношений (например, отношений с лицами, которые постоянно употребляют психоактивные вещества). Пациентам рассказывают о том, что лица, создающие разумные отношения, успешно выздоравливают чаще, чем те, кто сохраняет свои прежние, пагубные для здоровья отношения. Обсуждаются способы развития поддерживающих отношений, включая использование групп самопомощи, психотерапевтических групп, а также поддержку друзей и членов семьи.

“Взвешивание всех “за” и “против” выздоровления”. Во время этого сеанса пациентов побуждают к обсуждению как положительных, так отрицательных сторон расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ. Подчеркиваются сходные особенности аддиктивного мышления и мышления при биполярном расстройстве. Пациентов обучают способам преодоления такого типа мышления с помощью концепции, известной как “дать отбой своей болезни”. Аддиктивное мышление (например, “Хорошо бы покайфовать”) сравнивается с поведением торговца по телефону, пытающегося продать кому-нибудь то, чего человек не хочет покупать; пациентов учат “повесить трубку”, а не вовлекаться во внутреннюю дискуссию.

“Взять группу с собой”. На этом заседании обсуждается вопрос о том, как пациенты могут успешно продолжать выздоравливать после завершения групповых занятий. Им дают несколько методических указаний, которые помогут и дальше успешно восстанавливать свое здоровье после прекращения групповой терапии. К ним относятся: создание других способов поддержки с помощью либо индивидуальной, либо групповой психотерапии, либо групп самопомощи; периодический просмотр тезисов пройденных сеансов даже после окончания групповой терапии; определение мыслей о выздоровлении и планов на выздоровление, которые особенно хорошо продолжают на них работать.

“Стабилизация вашего выздоровления: продуманность ваших решений”. Обсуждаются трудности, сопутствующие раннему восстановительному периоду при биполярном расстройстве и расстройстве, вызванном употреблением психоактивных веществ. Сюда относятся: решение проблем, нерешенных в связи с недавно перенесенным острым приступом заболевания (например, долги после расходов, сделанных во время маниакального состояния); попытка избавиться от продолжительной вредной привычки; трудности, связанные с принятием плохих решений в течение продолжительного времени. Делается акцент на необходимости “продумывать свои решения” для того, чтобы помогать пациентам определять проблемы и находить более полезные решения. Пациентов учат продумывать последствия своего поведения, а также обсуждать их с другими людьми, которые поддерживают начатый процесс восстановления здоровья.

Главные темы

Несмотря на то, что в группе обсуждаются различные темы, выяснилось несколько главных тем. Первая – это “основное правило выздоровления”, которое обсуждается на каждом заседании группы: “Не выпивай, не употребляй психоактивные вещества и принимай назначенные врачом лекарственные препараты, не важно, какие”. Основное правило выздоровления выставляется как пример “восстанавливающего мышления”, которое противопоставляется “мышлению, ведущему к рецидиву”, когда пациенты разрешают себе при определенных обстоятельствах злоупотреблять психоактивными веществами (например, или находятся в депрессивном состоянии, или испытывают потребность в “вознаграждении” или в том случае, если к ним плохо отнесся член семьи).

Как упоминалось, регулярно обсуждается концепция мышления “ также могу ” как пример мышления, ведущего к рецидиву заболевания; она сопоставляется с идеей о том, что “важно, что именно вы делаете”. Обсуждается этот способ мышления как в отношении биполярного расстройства, так и в отношении злоупотребления психоактивными веществами. Например, некоторые пациенты, которых, несмотря на прием назначенных лекарственных препаратов, продолжают беспокоить расстройства настроения, говорят: “К чему вообще принимать эти препараты? Если так или иначе у меня разовьется депрессивное или маниакальное состояние, я вполне могу их не принимать”. Разумеется, такой тип принятия решения только обостряет имеющуюся у этих пациентов психопатологическую симптоматику. Обсуждение мышления “ также можно ” – это пример нашей адаптации влияния нарушений воздержания (описанный Marlatt и Gordon [1985] при лечении злоупотребления психоактивными веществами) на биполярное расстройство. Это один способ, с помощью которого темы выздоровления и рецидива, относящиеся к обоим расстройствам, обсуждаются в комплексе.

Метод лечения, который мы разработали, является первым известным психотерапевтическим подходом, предназначенным специально для пациентов с биполярным расстройством и расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ. Одновременно мы проводим научное исследование, чтобы оценить эффективность этого метода лечения, сравнивая с таковой в группе пациентов с такими же диагнозами, с которыми групповая терапия не проводилась. Если эти предварительные результаты окажутся обнадеживающими, мы проведем контролируемое испытание в будущем, чтобы дополнительно проверить эффективность описанного метода лечения. Надеемся, что такой вид групповой психотерапии окажется эффективным методом лечения, который врачи смогут использовать для этой популяции пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.

Basco, M.R., & Rush, A.J. (1996). Cognitive-behavioral therapy for bipolar disorder. New York: The Guilford Press.

Beck, A.T., Wright, F.D., Newman, C.F., & Liese, B.S. (1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York: The Guilford Press.

Brady, K., Casto, S., Lydiard, R.B., Malcolm, R., & Arana, G. (1991). Substance abuse in an inpatient psychiatric sample. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 17, 389-397.

Brady, K.T., Sonne, S.C., Anton, R., & Ballenger, J.C. (1995). Valproate in the treatment of acute bipolar affective episodes complicated by substance abuse: A pilot study. Journal of Clinical Psychiatry, 56, 118-121.

Carroll, K.M., Rounsaville, B.J., Gordon, L.T., Nich, C., Jatlow, P., Bisighini, R.M., & Gawin, F.H. (1994). Psychotherapy and pharmacotherapy for ambulatory cocaine abusers. Archives of General Psychiatry, 51, 177-187.

Carroll, K., Rounsaville, B., & Keller, D. (1991). Relapse prevention strategies for the treatment of cocaine abuse. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 17, 249-265.

Cerbone, M.J.A., Mayo, J.A., Cuthbertson, B.A., & O’Connell, R.A. (1992). Group therapy as an adjunct to medication in the management of bipolar affective disorder. Group, 16 (3), 174-187.

Cochran, S.D. (1984). Preventing medical noncompliance in the outpatient treatment of bipolar affective disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 873-878.

Daley, D. (1986). Relapse preventing workbook: For recovering alcoholics and drug dependent persons. Holmes Beach, FL: Learning Publications.

Davenport, Y.B., Ebert, M.H., Adland, M.L., & Goodwin, F.K. (1977). Couples group therapy as an adjunct to lithium maintenance of the manic patient. American Journal of Orthopsychiatry, 47, 495-502.

Drake, R.E., McHugo, G.J., & Noordsy, D.L. (1993). Treatment of alcoholism among schizophrenic outpatients: 4-year outcomes. American Journal of Psychiatry, 150, 328-329.

Feinman, J.A., & Dunner, D.L. (1996). The effect of alcohol and substance abuse on the course of bipolar affective disorder. Journal of Affective Disorders, 37, 43-49.

Frank, E., Kupfer, D.J., Ehlers, C.L., Monk, T.H., Cornes, C., Carter, S., & Frankel, D. (1994). Interpersonal and social rhythm therapy for bipolar disorder: Integrating interpersonal and behavioral approaches. Behavior Therapist, 17, 143-149.

Gawin, F.H., & Kleber, H.D. (1984). Cocaine abuse treatment: Open pilot trial with desipramine and lithium carbonate. Archives of General Psychiatry, 41, 903-909.

Goodwin, F.K., & Jamison, K.R. (1990). Manic-depressive illness. New York: Oxford University Press.

Gossop, M. (Ed.) (1989). Relapse and addictive behavior. London and New York: Tavistock/Routledge.

Graves, J.S. (1993). Living with mania: A study of outpatient group psychotherapy for bipolar patients. American Journal of Psychotherapy, 47, 113-126.

Hasin, D., Endicott, J., & Lewis, C. (1985). Alcohol and drug abuse in patients with affective syndromes. Comprehensive Psychiatry, 26, 283-295.

Hellerstein, D., Rosenthal, R., & Miner, C. (1995). A prospective study of integrated outpatient treatment for substance-abusing schiziphrenic patients. American Journal of Addictions, 4, 33-42.

Hesselbrock, M., Meyer, R., & Keener, J. (1985). Psychopathology in hospitalized alcoholics. Archives of General Psychiatry, 42, 1050-1055.

Jamison, K.R., Gerner, R.H., & Goodwin, F.K. (1979). Patient and physician attitudes toward lithium: Relationship to compliance. Archives of General Psychiatry, 36, 866-869.

Keck, P., McElroy, S., Strakowski, S., Bourne, M., & West, S. (1997). Compliance with maintenance treatment in bipolar disorder. Psychopharmacology Bulletin, 33, 87-91.

Keller, M.B., Lavori, P.W., Coryell, W., Andreasen, N.C., Endicott, J., Clayton, P.J., Klerman, G.L., & Hirschfeld, R.M. (1986). Differential outcome of pure manic, mixed/cyckling, and pure depressive episodes in patients with bipolar illness. Journal of the American Medical Association, 255, 3138-3142.

Kessler, R.C., Crum, R.C., Warner, L.A., Nelson, C.B., Schulenberg, J., & Anthony, J.C. (1997). Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 54, 313-321.

Kessler, R.C., McGonagle, K.A., Zhao, S., Nelson, C. B., Hughes, M., Eshleman, S., Wittchen, H.-U., & Kendler, K.S. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: Results from the national comorbidity survey. Archives of General Psychiatry, 51, 8-19.

Kofoed, L., Kania, J., Walsh, T., & Atkinson, R.M. (1986). Outpatient treatment for patients with substance abuse and coexisting psychiatric disorders. American Journal of Psychiatry, 143, 867-872.

Kripke, D.F. & Robinson, D. (1985). Ten years with a lithium group. McLean Hospital Journal, 10, 1-11.

Lehman, A., Herron, J., & Schwartz, R. (1993). Rehabilitation for young adults with mental illness and substance use disorders: A clinical trial. Journal of Nervous and Mental Disease, 181, 86-90.

Maarbjerg, K., Aagaard, J., & Vestergaard, P. (1988). Adherence to lithium prophilaxis: I. Clinical predictors and patient’s reasons for nonadherence. Pharmacopsychiatry, 21, 121-125.

Marlatt, G.A., & Gordon, J.R. (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: The Guilford Press.

Miklowitz, D.J. (1996). Psychotherapy in combination with drug treatment for bipolar disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, (Suppl. I), 16, 56S-66S.

Miklowitz, D., & Goldstein, M. (1990). Behavioral family treatment for patients with bipolar affective disorder. Behavior Modification, 14, 457-489.

Miller, F.T., Busch, F., & Tanenbaum, J.H. (1989). Drug abuse in schizophrenia and bipolar disorder. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 15, 291-295.

Mirin, S.M., Weiss, R.D., Griffin, M.L., & Michael, J.L (1991). Psychopharmacology in drug abusers and their families. Comprehensive Psychiatry, 32, 36-51.

Morrison, J.R. (1974). Bipolar affective disorder and alcoholism. American Journal of Psychiatry, 131, 1130-1133.

Mueser, K.T., Bellack, A.S., & Blanchard, J.J. (1992). Comorbidity of schizophrenia and substance abuse: Implications for treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 845-856.

Najavits, L., & Weiss, R. (1994). The role of psychotherapy in the treatment of substance use and disorders. Harvard Review of Psychiatry, 2, 84-96.

Najavits, L.M., Weiss, R.D., & Liese, B.S. (1996). Group cognitive-behavioral therapy for women with PTSD and substance use disorder. Journal of Substance Abuse Treatment, 13, 13-22.

Nunes, E.V., McGrath, P.J., Wager, S., & Quitkin, J.M. (1990). Lithium treatment for cocaine abusers with bipolar spectrum disorders. American Journal of Psychiatry, 147, 655-657.

Onken, L.S., Blaine, J.D., & Boren, J.J. (1993). Behavioral treatments for drug abuse and dependence. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services.

Project MATCH Research Group. (1997). Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 58, 7-29.

Regier, D.A., Farmer, M.E., Rae, D.S., Locke, B.Z., Keith, S.J., Judd, L.L., & Goodwin, F.K. (1990). Co-morbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. Journal of the American Medical Association, 264, 2511-2518.

Reich, L.H., Davies, R.K., & Himmelhoch, J.M. (1974). Excessive alcohol use in manic-depressive illness. American Journal of Psychiatry, 131, 83-86.

Ross, H.E., Glaser, F.B., & Germanson, T. (1988). The prevalence of psychiatric disorders in patients with alcohol and other drug problems. Archives of General Psychiatry, 45, 1023-1031.

Rounsaville, B.J., Anton, S.F., Carroll, K., Budde, D., Prusoff, B.A., & Gawin, F. (1991). Psychiatric diagnoses of treatment-seeking cocaine abusers. Archives of General Psychiatry, 48, 43-51.

Rounsaville, B.J., O’Malley, S., Foley, S., & Weissman, M.M. (1988). Role of manual-guided training in the conduct and efficacy of interpersonal therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 681-688.

Tohen, M., Waternaux, C.M., & Tsuang, M.T. (1990). Outcome in mania: A 4-year prospective follow-up of 75 patients utilizing survival analysis. Archives of General Psychiatry, 47, 1106-1111.

Vaillant, G. (1981). Dangers of psychotherapy in the treatment of alcoholism. In M.Bean & N.Zinberg (Eds.), Dynamic approaches to the understanding and treatment of alcoholism (pp. 36-54). New York: The Free Press.

Volkmar, F.R., Bacon, S., Shakir, S.A., & Pfefferbaum, A. (1981). Group therapy in the management of manic-depressive illness. American Journal of Psychotherapy, 35, 226-234.

Wanigaretne, S., Wallace, W., Pullin, J., Keaney, F., & Farmer, R. (1990). Relapse prevention for addictive behaviours. Oxford: Blackwell Scientific Publications.

Weiss, R., & Najavits, L. (1998). Overview of treatment modalities for dual diagnosis patients: Pharmacotherapy, psychotherapy, twelve-step programs. In H.Kranzler & B. Rounsaville (Eds.), Dual diagnosis: Substance abuse and comorbid medical and psychiatric disorders (pp. 87-105). New York: Marcel Dekker, Inc.

Weiss, R.D., Mirin, S.M. & Frances, R.J. (1992). The myth of the typical dual diagnosis patient. Hospital and Community Psychiatry, 43, 107-108.

Weiss, R.D., Mirin, S.M., Griffin, M.L., & Michael, J.L. (1988). Psychopathology in cocaine abusers: Changing trends. Journal of Nervous and Mental Disease, 176, 719-725.

Weiss, R.D., Mirin, S.M., Michael, J.L., & Sollogub, A. (1986). Psychopathology in chronic cocaine abusers. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 12, 17-29.

Weissman, M.M., Leaf, P.J., Tischler, G.L., Blazer, D.G., Karno, M., Bruce, M.L., & Florio, L.P. (1988). Affective disorders in the five United States communities. Psychological Medicine, 18, 141-153.

Wulsin, L., Bachop, M., & Hoffman, D. (1988). Group therapy in manic-depressive illness. American Journal of Psychotherapy, 42, 263-271.

Zisook, S., & Schuckit, M.A. (1987). Male primary alcoholics with and without family histories of affective disorders. Journal of Studies on Alcohol, 48, 337-344.