Вып. 7, год 2000
 |
 |
 |
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ |
| Perspectives Psy, 1998, Volume 37, 4, p. 241-248 |
| ДЕПРЕССИЯ У ПОДРОСТКОВ |
ПРОДОЛЖЕНИЕ Поддержание равновесия между объектными и нарцисстическими привязанностями Проработка переживаний периода полового созревания через сомнения в отношении самопознания, процесс идентификации, разрыв с прежними интересами – вот чем объясняются появление замкнутости и возникновение онтологических вопросов ("Кто я?"). Эти вопросы тем болезненнее и настойчивее, чем сильнее подросток ощущает многочисленные перемены, неуверенность, противоречия, носителем которых является он сам. Кроме того, в подростковом возрасте происходит глубинная переоценка системы идеалов. Подросток уже не идеализирует родителей и даже перестает их оценивать адекватно. Именно это стремление к отдалению и составляет сущность "символического убийства родителей". С точки зрения родителей ребенок также становится не таким идеальным, каким он казался им ранее. Действительно, теперь он уже не так полно соответствует их идеализирующим проекциям, как это было тогда, когда он был маленьким. Несмотря на то, что разного рода напряженность психологического характера, присущая и психической деятельности у подростка, и психопатологии депрессии, изложена в данной статье достаточно сжато, она, как нам кажется, объясняет часто наблюдающееся настроение, которое придает окраску проявлениям душевных страданий в этом возрасте. Действительно, в повседневной жизни проработка разлуки выражается в приступах слез, моментах хандры, периодах замкнутости с ощущением пустоты и чувством тоски, которые приходят на смену другим периодам с типичными для них возбуждением, ликованием или экзальтацией. Таким образом, подросток беспрестанно подвергается смене настроения. Этот период можно определить как период истинной физиологической “разбалансированности” настроения (так называемой дисфории пубертатного периода), которое в норме остается лабильным и преходящим. Депрессивная фиксация в подростковом возрасте Помимо признаков психологического напряжения, приводящих к дисфории периода полового созревания, существуют и другие факторы, которыми можно объяснить депрессивную фиксацию. Отметим, что не следует пренебрегать той ролью, которую могут играть гормональные и нейроэндокринные факторы (половые гормоны, в частности эстроген; гормоны гипоталамуса, гипофиза и надпочечников: CRF, АКТГ; гормоны роста; мелатонин [5]). Связь между депрессией и периодом полового созревания может проявляться, помимо прочего, в возрастающей распространенности заболевания среди девочек, которое начинается в подростковом возрасте. По-видимому, нельзя однозначно объяснять все случаи депрессии гормональными и нейроэндокринными факторами. Не отрицая их возможного влияния, далее сосредоточим внимание на психологических факторах и отношениях между людьми. Каким было детство у подростков с депрессивным состоянием: действительно ли депрессия возникла только в этом возрасте или она является результатом психологизации, вследствие которой у большинства лиц страдания, ранее проявлявшиеся иным образом, теперь предстают в виде депрессии? Вовлеченный в проработку утраты и отказа от эдипальной конкуренции, индивид может продолжать развиваться только в том случае, если в нем живет ощущение (или убежденность), что возможная "компенсация" предполагаемой страшной утраты существует, причем эта компенсация должна быть по крайней мере не меньше перенесенной утраты. Иными словами, объект, который предстоит завоевать (предмет любви, учебное заведение, профессия, культура, спорт), должен обладать потенциальной способностью принести удовлетворение если не большее, то хотя бы такое же, какое доставлял эдипов объект; вместе с тем выбор способа подобного завоевания не должен сопровождаться ни постоянным возникновением слишком большого количества препятствий, ни представлять непосредственную угрозу утраты. Так, что касается представлений о себе и об объекте, подросток должен сохранять дистанцию между планом защиты нарциссизма (который опирается на первичный интернализированный объект) и планом объектного влечения, направленного на эдипов объект идентификации – другой способ провести расстановку сил в конфликте нарцисстического и объектного. Это возможно лишь в результате психической работы по дифференциации этих двух плоскостей и этих двух психодинамических сил. Первичный основной объект должен оставаться надежным, нерушимым, вселяющим уверенность, успокаивающим, тогда как либидинозный объект предстает как нерешительный, волнующий, возбуждающий, не всегда доступный и свободный. Подросток может справляться с непредвиденными обстоятельствами, навязанными ему выходом неосознанных влечений, сохранить то представление, которое он о себе составляет через либидинозный объект, но при условии, что он может рассчитывать на первичный объект и, кроме того, не путает одно с другим. Когда же нарцисстическая основа становится хрупкой или когда эдипов объект слишком полно удовлетворяет, подросток может отказаться от работы по различению плана нарциссизма, гарантирующего удовлетворение потребностей, и плана объектного вклада, сулящего удовлетворение желаний. Тогда подростку угрожает излишняя сосредоточенность на одном из полюсов, фиксация на предмете детской любви, “зацикливание” на сохранении нарцисстической целостности; в подобном застывании содержатся зародыши развития депрессии. Психопатология депрессии у подростков организуется скорее вокруг опасности конфликта, связанного с нарцисстически-объектным напряжением, нежели вокруг определенной утраты. Эта угроза депрессии объясняет, с одной стороны, относительную легкость ее лечения и податливость к изменениям, с другой - еще сохраняющуюся изменчивость черт личности. Лечение депрессии у подростков Очевидно, что лечение зависит от типа депрессии. Сложно придерживаться определенной системы, но важно знать ее основные компоненты [37]. Не растекаясь мыслью по древу, скажем, что грусть и угрюмость нормальные состояния, к ним следует проявлять определенное уважение. Использование эмпатии в отношениях с подростком, способность врача-консультанта заинтересоваться его внутренним миром, сосредоточение на нескольких конфликтных моментах нередко помогают подростку по-новому взглянуть на мир, вспомнить о том, чем он увлекался раньше, и т.д. С этой точки зрения слишком поспешное назначение лекарственных препаратов скорее вредит, чем оказывает благотворное воздействие. Тревожно-депрессивный кризис вполне оправдывает психотерапевтическое лечение, в частности применение метода краткосрочной психотерапии; когда возникает угроза фиксации психического страдания, можно прибегнуть к некоторым психотропным препаратам, но они вовсе не должны быть единственным средством лечения. Часто при депрессивном состоянии (или дистимии) необходимо проводить длительные курсы терапии (психоанализ) в сочетании с другими методами: семейной терапией, изменениями условий жизни (помещение в клинику, в специализированный интернат и т.д.), назначением лекарств. Подобное лечение нередко требует внимания со стороны двух, а порой даже большего количества специалистов [17]: психиатра, психотерапевта, терапевта или педиатра и др. Лечение большой депрессии поднимает вопрос о применении психотропных средств в целом и антидепрессантов в частности [39]. В завершение приведем несколько практических советов по данной проблеме. Место антидепрессантов в лечении большой депрессии у подростков Следует сразу же отметить, что проводилось незначительное количество клинических испытаний для оценки эффективности антидепрессантов у подростков (12–13 лет и 18–20 лет), особенно до 15 лет. Проводились открытые испытания трициклических антидепрессантов [48, 49], флуоксетина – селективного ингибитора обратного захвата серотонина [9, 16, 29], а также двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые испытания [33]. Нередко результаты этих исследований оказывались неожиданными. Не всегда они свидетельствуют о несомненной эффективности антидепрессантов, подтвержденной в контролируемых условиях. Между прочим, данные других исследований однозначно подтверждают зависимость депрессии подростков (в том числе очень тяжелых эпизодов большой депрессии) от влияния окружения. Это – и улучшение, наступившее через несколько дней после помещения в клинику (не сопровождавшееся каким-либо лечением), и улучшение, наступившее после нескольких консультаций и сеансов психотерапии, и улучшение после применения плацебо (причем такое же значительное, как и после применения антидепрессантов) и т.д. Вместе с тем эти исследования проводились в малочисленных группах (от 10 до 20 пациентов, редко более), разнородных по возрасту и стадиям полового созревания, с использованием оценочных инструментов, которые не были адаптированы специально для подросткового возраста, и т.д. Если строго придерживаться буквы закона, то лицензия на применение препарата для возрастной категории до 15 лет существует только для амитриптилина (Laroxyl®). Для лиц старше 15 лет имеются различные препараты, в частности препараты последнего поколения (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Меры предосторожности такие же, как и для взрослых (соматическое обследование, заключение о состоянии сердечнососудистой системы); при этом не следует забывать о том, что беременность является противопоказанием; прежде чем назначить какой бы то ни было антидепрессант, у девочки-подростка с депрессией следует исключить наличие беременности. Как правило, при выборе антидепрессантов предпочтение отдается современным препаратам, которые лучше переносятся, имеют большой терапевтический коридор и могут назначаться преимущественно один раз в сутки. Невозможно предугадать индивидуальную восприимчивость пациента к тому или иному препарату, поэтому, по-видимому, более логично, если каждый врач будет начинать лечение каким-нибудь одним препаратом и придерживаться его как основы при последующих назначениях. Определенный интерес вызывает вопрос назначения подросткам стабилизаторов настроения, но он по-прежнему не выходит за рамки весьма специализированной сферы. Вместе с тем, наряду с традиционными рекомендациями, следует также соблюдать определенные меры предосторожности, если вы желаете, чтобы подросток строго выполнял назначения и родители помогали ему в соблюдать график приема лекарственных препаратов, чтобы он не воспринимал препарат как волшебство или, наоборот, не проявлял к нему агрессивность и ненависть, чтобы он не стал зависимым от него. Первый совет относительно противопоказаний Опираясь на собственный опыт клинической работы, а также исходя из практики коллег, я постепенно пришел к выводу о том, что "главное – не назначать подростку психотропное средство во время первой же консультации" (в данном случае речь идет о подростке, которого врач либо не знает, либо не видел много лет). Действительно, подобное назначение зачастую свидетельствует о симптоматическом подходе, при котором не учитывается весь комплекс сложностей. Мне часто возражали (на различных курсах повышения квалификации и т.п.), будто у врача мало времени для того, чтобы осуществить подобную оценку. Это верно, но не настолько, чтобы оправдать назначение лекарственных препаратов. Всегда можно сказать подростку, что для того, чтобы разобраться во всех сложностях, одной консультации недостаточно, и попросить его прийти через 2–3 дня, подготовившись за это время к разговору надлежащим образом. В подобных случаях подросток почти всегда возвращается, потому что у него возникает ощущение, что его жалобы и страдания, его самого воспринимают всерьез, а не отделываются "выпиской рецепта на какое-то лекарство" вместо того, чтобы помочь по-настоящему. Второй совет – следует начать с упоминания о возможной необходимости лекарственной терапии После упоминания о такой необходимости во время второй или третьей консультации с подростком следует обсудить вопрос о том, чего можно и чего нельзя ожидать от проводимого лечения, рассказать о предполагаемой продолжительности лечения, положительных, эффектах и возможных негативных действиях препаратов и т.д. Вначале желательно говорить об этом с подростком наедине. Если он отказывается, если нет настоятельной необходимости и спешки, разговор лучше отложить. Если же он соглашается, на этом этапе нужно обратиться и к родителям. Третий совет касается родителей Назначение психотропных средств затрагивает чувствительную область, поэтому если родители не знают о таком назначении, существует большая вероятность нарушения семейного равновесия. В идеале приступать к таким объяснениям желательно в присутствии подростка и обоих родителей. Если один из родителей отсутствует, нужно выяснить, каково его отношение, и попросить высказать свое мнение. Если между родителями и подростком противоречий нет, они легко соглашаются с назначением, оно, вероятно, будет выполняться достаточно хорошо. Вместе с тем было бы иллюзией полагать, что назначение будет выполняться надлежащим образом, если оба родителя настроены против него. Рискованно делать назначения, если один из родителей с ним соглашается (и даже требует), а второй категорически отвергает. В таком случае назначение только подольет масла в огонь семейного конфликта, а ведь он-то как раз и является причиной страданий подростка. Во всех этих случаях мне казалось, что, лучше (включая то, что касается семиотики депрессии) подождать, чем сделать назначения слишком быстро. Четвертый совет относительно правил назначения лечения Когда заболевание затягивается (например, тяжелое депрессивное состояние с довольно серьезными мыслями о самоубийстве, которое, несмотря на клинические индивидуальные и семейные беседы, не меняется быстро), следует делать назначения в эффективных терапевтических дозах (которые для подростка могут быть немного выше, чем для взрослых, в мг/кг/день) и в течение соответствующего времени (лечение большой депрессии продолжается примерно 4–5 месяцев). Юный возраст пациентов не должен быть предлогом для снижения доз или преждевременного прекращения лечения до наступления подлинной стабилизации настроения. Стоит также, предупредить подростка и родителей о том, что в начале лечения (первые 4–5 дней) он может не ощущать ничего особенного или испытывать только некоторые неприятные проявления действия препарата (например, сонливость). Появление неприятных эффектов предшествует положительным. Кроме того, нежелательные действия препарата чаще всего являются транзиторными, тогда как положительные результаты возникают спустя несколько дней и будут устойчивыми и длительными. Пятый совет касается взаимоотношений и психотерапии Назначение психотропного препарата не должно быть единственной терапевтической мерой. Никогда не следует забывать об отношениях между людьми, которые с самого начала предполагаются как обязательное дополнение. Шестой и последний совет относительно выполнения лечебных назначений Желательно оговорить этот момент с подростком. С одной стороны, он может пропустить прием лекарства, в таком случае уместно будет его подбодрить и рассказать о способе замены (например, если это утренний прием, то можно, в виде исключения, принять лекарство вечером), дать некоторое понятие о фармакокинетике (“лекарство действует в течение 24 часов, если забыть один день, то ничего страшного не случится”, и т.п.). С другой стороны, следует поговорить о возможном прекращении лечения: если подросток решит это сделать (что вовсе не желательно), то важно, чтобы он мог нам об этом сказать. Из вышесказанного, как мне кажется, ясно, что назначение психотропного препарата (в частности, антидепрессанта) подростку требует времени, разъяснений, доверительных отношений как с подростком, так и с его родителями. Я считаю это необходимым и обязательным условием, если мы хотим, чтобы наши юные пациенты могли получить пользу от некоторых несомненно эффективных препаратов, если наша этика заключается в том, чтобы позволить субъекту быть активным участником лечебного процесса (а не только подчиняться ему), если наша цель – обеспечивать развитие и расцвет личности, если помимо лечебных назначений как таковых мы соблюдаем терапевтические требования. ЛИТЕРАТУРА
|
|
|
|
Copyright © 1999 Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.