American Journal of Public Health 2000; vol. 90(3), pp. 335-337

Нью-Йорк и США в целом удерживают мировую пальму первенства в употреблении психоактивных веществ, а остальной мир поспешно бежит вдогонку. В течение последних десятилетий во многих странах возросли масштабы употребления разрешенных немедицинских веществ, таких как никотин и алкоголь [4-6]. Особенно разительные перемены произошли во многих развивающихся странах [7]. Употребление запрещенных инъекционных психоактивных веществ зарегистрировано в 129 странах, а ВИЧ-инфекции, вызванные внутривенным введением психоактивных веществ (одно из новых и наиболее драматичных последствий употребления психоактивных веществ), - в 103 странах [7].

"Выгоды" употребления запрещенных психоактивных веществ

Подсчитывая расходы, вызванные употреблением психоактивных веществ, мы должны не менее тщательно учитывать их потенциальные выгоды (вклад в благополучие), которые получаем, используя их в медицинских целях. Оценить эти выгоды относительно просто; например, можно подсчитать дни предотвращенной госпитализации или факторы, свидетельствующие об улучшении качества жизни. Гораздо сложнее оценить "преимущества" немедицинского употребления психоактивных веществ.
В рамках традиционного экономического подхода ценность немедицинского употребления психоактивных веществ определяется количественно тем, сколько потребители готовы заплатить, что в конечном счете обусловливает очень высокую ценность немедицинского употребления психоактивных веществ. Однако эти экономические выкладки основаны на предположении о том, что потребители делают "свободный" выбор среди конкурирующих вариантов. В случае компульсивного употребления психоактивных веществ (зависимость, пристрастие) покупатель явно лишен свободы выбора. Супруги могут принять свободное решение, обсуждая, пойти им в кино или в кафе. Человек, выходящий из дома в холодную, дождливую ночь, потому что у него закончились сигареты, - не свободен. При любой оценке потенциальных преимуществ немедицинского употребления психоактивных веществ необходимо учитывать компульсивное, навязчивое стремление к ним. Такая поправка существенно снижает потенциальную ценность психоактивных веществ для потребителя (в наибольшей степени это проявляется при употреблении никотина, героина и кокаина).

Даже если согласиться с тем, что психоактивные препараты имеют положительные стороны, вред, который они наносят отдельным людям и обществу в целом, вызывает необходимость социального регулирования их употребления. К методам регулирования относятся нормы общественной морали, включение одобряемых форм употребления немедицинских психоактивных веществ в социальные ритуалы, медицинский надзор за некоторыми формами употребления психоактивных веществ, а также уголовное и гражданское законодательство. Современная система законодательного регулирования распространения психоактивных веществ в США явно имеет ряд недостатков, что неудивительно, особенно если учесть, что она возникла до научного осмысления влияния психоактивных веществ, развиваясь к тому же в контексте межгрупповых культуральных конфликтов (т. е. расистский стереотипный подход к проблеме употребления некоторых форм психоактивных веществ в некоторых расовых или этнических группах) [1].

Регулирование употребления психоактивных веществ

Если проблема употребления психоактивных веществ будет рассматриваться с точки зрения общественного здравоохранения, появится возможность снизить выраженность многих серьезных и опасных последствий этого явления. С точки зрения общественного здравоохранения для регулирования применения психоактивных веществ необходимы следующие меры:

1.    Выработка законодательных решений должна осуществляться с учетом научных знаний о психоактивных препаратах: об употреблении различных веществ как чрезвычайно распространенном (если не универсальном) поведении человека; о пристрастии к психоактивным веществам как о болезни, а не как об отсутствии силы воли [8]; о сходстве действия многих веществ, несмотря на различия в их юридическом статусе. Упомянутые области знаний, необходимых для формирования юридической базы здравоохранения в отношении употребления психоактивных веществ, находятся в ведении таких наук, как фармакология, нейронаука, наука о поведении, этнография и эпидемиология. Информацию о способах внедрения научных знаний в процесс законотворчества в области охраны здоровья можно почерпнуть из политологии.

2.    Акцент на эффективной первичной и вторичной профилактике особо опасных форм употребления психоактивных веществ. На сегодняшний день основной проблемой, требующей решительных профилактических мер, является курение. Ирония состоит в том, что профилактические программы по предотвращению употребления запрещенных психоактивных веществ продолжаются, хотя исследования достаточно убедительно доказывают их неэффективность [9].

3.    Замена арестов и лишения свободы лиц, злоупотребляющих запрещенными психоактивными веществами, специализированным лечением [10].

4.    Уменьшение тяжелых и опасных последствий, которых можно избежать даже среди лиц, которые продолжают употреблять психоактивные вещества. Например, можно снизить количество несчастных случаев, произошедших в результате употребления алкоголя, реализуя программы профилактики управления транспортом в состоянии алкогольного или наркотического опьянения [11]. Распространение ВИЧ можно ограничить, реализуя программы обмена шприцев [12].

5.    В процессе обоснования стратегии необходимо учитывать потенциально полезные эффекты некоторых видов психоактивных веществ. Стратегии, в которых игнорируется польза отдельных психоактивных веществ, вряд ли могут быть воплощены в жизнь и нередко достигают противоположного результата. Сухой закон не был реализован, а породил при этом еще множество нежелательных явлений.

Препятствия

Хотя потенциальные выгоды принятия точки зрения общественного здравоохранения на употребление психоактивных веществ кажутся очевидными и наиболее убедительными в обществе, где здоровье представляет собой ценность, в США (и многих других странах) для такого подхода есть немало серьезных препятствий. Здесь стоит упомянуть о четырех из этих препятствий.

1.    Эйфорофобия - страх удовольствия. Во многих культурах явно приятные состояния подозрительны с точки зрения морали, особенно если они вызваны "искусственно". Пуританская традиция американской культуры может служить ярким примером уравнивания привнесенного извне удовольствия с аморальностью. Важным компонентом этого страха является убежденность в том, что удовольствие будет настолько сильным, что человек не сможет устоять перед соблазном повторять его снова и снова, постепенно превращаясь в раба. Хотя эта традиция, по-видимому, не спасает американцев от поиска наркотической эйфории, она все же приводит к созданию законов, наказывающих тех, кто употребляет психоактивные вещества, и ставит под сомнение моральные аспекты лечения вызванных ими различных расстройств. Эта традиция также мешает руководству органов здравоохранения публично признать то, что некоторые формы немедицинского употребления определенных психоактивных веществ приносят реальную пользу.

Существует также противоположная американская традиция, согласно которой каждый человек имеет право "на жизнь, свободу и достижение счастья" (так записано в Декларации о независимости).
Важно различать пуританскую точку зрения на употребление психоактивных веществ (любое их использование аморально, а поэтому должно быть запрещено), либеральный взгляд (все взрослые свободны в употреблении любого из веществ) и точку зрения общественного здравоохранения. Последняя отличается от пуританского взгляда, поскольку признает то, что значительная группа людей употребляет психоактивные вещества, контролируя этот процесс и достигая при этом, как минимум, усиления субъективного ощущения благополучия и без каких-либо признаков вреда для общества или для самих себя. От либерального взгляда медицинская точка зрения отличается двумя важными моментами. Во-первых, работники сферы здравоохранения не могут согласиться с тем, что вред, наносимый индивиду, ограничивается этим индивидом. Если вследствие употребления психоактивных веществ у человека нарушается способность к нормальной деятельности, его состояние часто наносит вред, по меньшей мере, членам его семьи в такой же степени, как и ему. В популяции употребляющих психоактивные вещества распространяются такие инфекционные заболевания, как гепатит В и С, СПИД. Во-вторых, медицинская точка зрения отвергает идею о том, что использование психоактивных веществ в коммерческих целях должно быть неограниченным. Многие из них достаточно опасны, поэтому подобное их использование может принести непоправимый вред обществу и отдельному человеку.

2.    Ксенофобия - страх всего чужого или иного. Интеграция какого-либо вещества в культуру может уменьшить вредные последствия его употребления, но она может также послужить причиной недооценки потенциального вредного действия, как это произошло с никотином. Противоположная тенденция - привязывание какого-либо вещества к "иной" и стигматизированной группе - может приводить к преувеличению возможных опасностей, связанных с его употреблением. Так произошло с опиумом, который широко использовался китайскими иммигрантами в Соединенных Штатах в начале ХХ столетия [1], и совсем недавно с кокаиновым крэком, ставшим символом некоторой части молодежи, проживающей в центральных районах города. Связь между страхом перед конкретным веществом и стигматизацией расовых/этнических меньшинств существенно затрудняет выработку в США эффективного, некарательного законодательства в отношении употребления и распространения психоактивных веществ. По иронии судьбы в развивающемся мире прослеживается та же тенденция, когда употребление большинства запрещенных препаратов рассматривается как пугающая и позорная американская привычка.

3.    Неуместное морализаторство. Некоторые программы, направленные на защиту здоровья лиц, употребляющих психоактивные вещества, встречают сильное сопротивление, поскольку воспринимаются как "освобождающие от ответственности" за это пагубное занятие. Типичным примером являются программы обмена шприцев, которые вызывают такое сопротивление [13]. В западной культуре исцеление больных и защита здоровья - основные моральные ценности. Защита здоровья предусматривает охрану здоровья каждого члена сообщества независимо от его социального или экономического статуса. Таким образом, защита здоровья лиц, употребляющих психоактивные вещества, становится деятельностью, основанной прежде всего на морали.
Руководители общественного здравоохранения обязаны отстаивать реализацию программ, которые могут уменьшить опасные для здоровья последствия употребления психоактивных веществ. Однако такое отстаивание должно быть обосновано вескими научными аргументами. Не следует вводить поддерживающие, но не эффективные программы, основным достоинством которых является политическая популярность (например, некоторые современные формы "просвещения в отношении психоактивных веществ"). Кроме того, общественное здравоохранение должно быть заинтересовано в масштабных проектах. Жетонные программы, нацеленные на относительно небольшую группу пациентов, не могут послужить защите здоровья общества в целом.

4.    Экономика status quo. В Соединенных Штатах как производство разрешенных психоактивных веществ, так и стремление правоохранительных органов взять под жесткий контроль употребление запрещенных привели к созданию отраслей производства с многомиллиардными бюджетами. Законы, которые могли бы существенно ограничить употребление разрешенных психоактивных веществ, например никотина, или заменить лечение различными наказаниями и лишением свободы лиц, употребляющих запрещенные психоактивные вещества, приведут эти отрасли производства к колоссальным финансовым потерям.

Указанные препятствия существенно влияют на все попытки изменить юридическую базу для контроля над употреблением и распространением психоактивных веществ путем принятия американским правительством политических решений. Во-первых, поскольку современное законодательство строится на обусловленных культурой опасениях, элементарной фактической информации о неэффективности принимаемых мер недостаточно для изменения свода законов. Реальные данные доказывают, что современная юридическая база не может служить основой для контроля за употреблением психоактивных веществ, а из-за нежелательных последствий проводимой политики ситуация повышенного страха может и дальше развиваться, что чаще всего приводит к усилению наблюдающихся законодательных тенденций (т. е. если законы не срабатывают, применяйте их еще более жестко). Во-вторых, новые законы, которые могут создать угрозу не только для современных отраслей, производящих психоактивные вещества для немедицинского использования, но и для тех правоохранительных учреждений, которые призваны контролировать распространение запрещенных психоактивных веществ, будут вызывать сильное сопротивление.
В частности, будут предоставляться крупные финансовые средства с тем, чтобы существенно повлиять на процесс принятия политических решений.

Выводы

Единственной социальной силой, которая скорее всего может изменить ситуацию, остается постоянно углубляющееся понимание научной основы процессов, связанных с употреблением психоактивных веществ, и его последствий для отдельных индивидов и общества в целом. В настоящее время мы располагаем более совершенными, чем в прошлом, инструментами для исследования употребления психоактивных веществ - от клонирования генов до компьютерной томографии головного мозга и сложных компьютерных статистических программ, которые позволяют тщательно изучать сложные взаимосвязи между употреблением психоактивных веществ и факторами социального окружения.
Хотя новейшие достижения науки несомненно предоставят множество возможностей для совершенствования законодательной базы, регламентирующей употребление психоактивных препаратов, важно помнить, что трансформация научных знаний в законы - не такая уж простая задача. Непрекращающиеся споры относительно одновременного преподавания в государственных американских школах учения об эволюции и креационизма* четко отражают границы влияния науки, сталкивающейся со стойкими верованиями групп, обладающих политической властью [14-15].
Употребление психоактивных веществ тесно связано со многими медицинскими проблемами, включая передозировки, психозы, межличностные отношения с применением насилия, сердечно-сосудистые и инфекционные заболевания. Употребление психоактивных веществ также может устранять симптомы многих психических расстройств, улучшать соматическое здоровье и, без сомнения, усиливать ощущение благополучия у многих людей, которые контролируют свое пристрастие. Одной из основных задач общественного здравоохранения в следующем столетии будет трансформация быстро расширяющегося научного понимания употребления психоактивных веществ в соответствующие законы, которые могли бы уменьшить опасные последствия для каждого человека в отдельности и для общества в целом. В то же время не следует отрицать возможного положительного действия некоторых психоактивных веществ.

Выражение признательности
Мне хотелось бы выразить признательность S. Deren, D. Vlahov и M. Northridge за их очень важные комментарии, а также S. Friedman за полезные беседы с ним.

ЛИТЕРАТУРА

1.    Musto D. The American Disease: Origins of Narcotic Control. New Haven, Conn: Yale University Press; 1973.
2.    Courtwright DT. Dark Paradise: Opiate Addiction in America Before 1940. Cambridge, Mass: Harvard University Press; 1982.
3.    Richardson H, Califano JA, Tapper D, Demers J. Substance abuse and public health in urban America: analysis of costs in New York City. Curr Issues Public Health, 1996; 2(3);91-100.
4.    Peto R. Smoking and death: the past 40 years and the next 40. BMJ, 1994; 309:937-939.
5.    Edwards G, Anderson P, Babor T. Alcohol Policy and the Public Good. Oxford, England; Oxford University Press; 1994.
6.    Jernigan D, Thirsting for Markets ; The Global Impact of Corporate Alcohol. San Raphael, Calif: The Marin Institute for the Prevention of Alcohol and other Drug Problems; 1997.
7.    Ball AL, Rana S, Dehne K. HIV prevention among injecting drug users: responses in developing and transitional countries. Public Health Rep. 1998;113(suppl 1):170-181.
8.    Leschner AI. Addiction is a brain disease, and it matters. Science. 1997;287:45-47.
9.    Lynam DR, Milich R, Zimmerman R, et al. Project DARE: no effects at 10-year follow-up. J Consult Clin Psychol. 1999; 67:590-593.
10.    Wren CS. Top U.S. drug official proposes shift in criminal justice policy. New York Times. December 8, 1999; A23.
11.    Centers for the Disease Control and Prevention. Alcohol involvement in fatal motor-vehicle crashes-United States, 1997-1998, MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1999; 48:1086.
12.    Des Jarlais DC, Marmor M, Paone D, et al. HIV incidence among injecting drug users in New York City syringe-exchange programs. Lancet. 1996; 348:987-91.
13.    Normand J, Vlahov D, Moses LE, eds. Preventing HIV Transmission: The Role of Sterile Needles and Bleach. Washington, DC: National Academy Press; 1995.
14.    Pennock RT. Tower of Babel: The Evidence Against the New Creationism. Cambridge, Mass: MIT Press;1999.
15.    Glanz J. Science vs. the Bible: debate moves to the cosmos. New York Times. October 10, 1999; A1, A40.