The American Journal of Psychiatry 2000, vol. 157(1), pp. 4–15

Летальная передозировка опиоидов остается одной из основных причин смерти лиц, употребляющих героин. Согласно последним данным, почти тысяча смертей в Британии [1] и несколько сотен - в Австралии [2] связаны с передозировкой героина. В этом контексте исчерпывающий обзор [3] механизмов летальной передозировки опиоидов, опубликованный в этом журнале, вызывает огромный интерес, особенно раздел, посвященный “анатомии и физиологии дыхания” и “действию опиоидов и последствиям его употребления”.

Тем не менее уместно дать несколько комментариев относительно метаболических факторов, играющих определенную роль в передозировке опиоидов. Хотя неспособностью организма к гидролизу героина (вызванной отсутствием активности холинэстеразы) можно объяснить токсичность опиоидов (особенно у начинающих), по нашему мнению, маловероятно, что через несколько месяцев или лет употребления опиоидов этот очень редкий генетический признак может стать причиной смерти большинства лиц, употребляющих героин. Генетическая вариабельность экспрессии уридинфосфатглюкуронил-трансферазы или взаимодействия с определенным количеством глюкуронизированного морфина (основного пути метаболизма) представляют скорее всего академический интерес. Клиническое значение этих феноменов минимально, поскольку авторы признают, что и морфин, и морфин-глюкурониды имеют сходное фармакологическое действие. Тем не менее мы полностью согласны с тем, что морфин-глюкурониды играют основную роль в общем действии опиоидов в случаях нелетальной передозировки [4, 5].

Говоря о метадоне, следует отметить, что выведение этого вещества из организма в реальной клинической ситуации “компенсируется” за счет приема пациентами множества других препаратов (психотропных средств, противовирусных и противомикробных антибиотиков и т.д.). Распределение метадона у тех немногих пациентов, которые не принимают никаких других препаратов, предсказуемо: зарегистрирована четкая корреляция между дозой и устойчивой концентрацией. Большинство пациентов, участвующих в программах поддерживающей метадоновой терапии, принимают огромное количество различных препаратов, действующих либо как стимуляторы, либо как ингибиторы метаболизма [6]. Авторы не рассматривают возможные факторы, вызывающие индивидуальные различия в распределении метадона, но первое место среди препаратов, которые чаще всего назначают или которыми просто злоупотребляют эти пациенты, занимают бензодиазепины. Большинство бензодиазепинов, популярных среди пациентов (например, фторнитразепам или альпразолам), метаболизируются в печени при участии CYP3A4, который является изоэнзимом Р450, участвующим в обмене метадона. Будущие исследования метадона должны основываться на больших выборках пациентов, что позволит ученым распределить популяцию в соответствии с получаемыми лекарственными препаратами, что в свою очередь поможет понять роль метадона во взаимодействии препаратов.

Остальную часть этого замечательного обзора мы оставляем без комментариев. Однако хотелось бы добавить еще одно замечание, не связанное непосредственно с механизмами летальной передозировки опиоидов, а касающееся путей ее профилактики. В настоящее время нам известно несколько факторов, способствующих передозировке опиоидов, включая одновременное употребление средств, угнетающих деятельность нервной системы, таких как алкоголь или бензодиазепины, изменение толерантности после периода абстиненции или различия в окружении, где происходит введение препарата. Недавно было высказано предложение, что профилактика летальной передозировки опиоидов может быть реализована в двух направлениях: либо через информирование лиц, употребляющих психоактивные вещества, либо повышением доступности специфических антидотов (например, налоксона), которые имеются сегодня в форме назальных ингаляций [1]. В будущем наши усилия должны быть сосредоточены на этих двух направлениях.

ЛИТЕРАТУРА

1. ABBASI, K. (1998) Deaths from heroin overdose are preventable, British Medical Journal, 316, 331.

2. McGREGOR, C., DARKE, S., ALI, R. & CHRISTIE, P. (1998) Experience of non-fatal overdose among heroin users in Adelaide, Australia: circumstances and risk perceptions, Addiction, 93, 701-711.

3. WHITE, J. M. & IRVINE, R. J. (1999) Mechanisms of fatal opioid overdose, Addiction, 94, 961-972.

4. GUTIEREZ-CEBOLLADA, J., DE LA TORRE, R., ORTUNO, J., GARCES, J. M. & CAMI, j. (1994) Psychotropic drug consumption and other factors associated with heroin overdose, Drug and Alcohol Dependence, 35, 169-174.

5. GUTIEREZ-CEBOLLADA, J., CAMI, j. & DE LA TORRE, R. (1991) Heroin Intoxication: the relation between plasma morphine concentration and clinical state at admission, European Journal of Clinical Pharmacology, 40, 635.

6. TORRENS, M., CASTILLO, C., SAN, LАDFI MORAL., E. GONZALEZ-MERINO, M. I. & DE LA TORRE, R. (1998) Plasma methadone concentrations as an indicator of opioid withdrawal symptoms and heroin use in methadone maintenance program, Drug and Alcohol Dependence, 52, 193-200.