Addiction 2000; 95(3), 375-382

Мир, по словам Peter Piot, врача, руководителя программы “Организация Объединенных Наций против СПИДа”, стоит перед лицом “неуправляемой эпидемии”. Выступая на 12-й Международной конференции по СПИДу, Piot сказал, что “пришло время согласиться с новой реальностью и принять безотлагательные меры для преодоления самоуспокоенности в отношении вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), который вызывает СПИД” [1]. Многие специалисты, занимающиеся проблемами СПИДа, убеждены в том, что необходимы правительственные субсидии для программ обмена игл, поскольку подтвердилось, что замена использованных игл и потенциально зараженных шприцев на стерильные у лиц, употребляющих психоактивные вещества, весьма эффективна, поскольку способствует снижению вероятности инфицирования ВИЧ и другими микроорганизмами, передающимися через кровь. Однако администрация Клинтона не учитывает мнений ни экспертов, ни ведущих специалистов научно-исследовательских учреждений, которые подтверждают заявления этих экспертов. 20 апреля 1998 года администрация Клинтона отказалась снять существующий в течение девяти лет запрет на финансирование из федерального бюджета программы распределения чистых игл лицам, употребляющим инъекционные психоактивные вещества, из-за возможности неоднозначного послания, которое это финансирование несет в отношении употребления запрещенных психоактивных веществ. На самом ли деле эти данные таковы, что послание может интерпретироваться неоднозначно?

Организация Объединенных Наций 25 ноября 1997 года увеличила официальную оценку количества лиц, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом, с 22,6 до 30,6 млн. По ее прогнозам, в 1998 году от СПИДа должно было умереть во всем мире 2,3 млн человек - на 50% больше, чем умерло от этой болезни в 1996 году (1,5 млн) [2]. В США насчитывалось от 280 тыс. до 300 тыс. больных СПИДом, а также 600 тыс. ВИЧ-инфицированных [3]. В медицинских кругах многие убеждены в том, что эти оценки осторожные. В Центрах профилактики и контроля над заболеваемостью (The Centers for Disease Control and Prevention - CDC) подсчитали, что более трети новых случаев ВИЧ-инфицирования - результат внутривенного введения психоактивных веществ, особенно среди малоимущих и меньшинств [4]. Врач David Satcher, главный специалист по вопросам здравоохранения США, уверен в том, что 40% всех впервые диагностированных в США случаев СПИДа либо прямо, либо косвенно связаны с заражением через нестерильные иглы; у женщин и детей эта цифра достигает 75% [5]. Среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества и больных СПИДом, 77% женщин и 79% мужчин - цветные [6]. Чтобы подтвердить эту статистику в отношении меньшинств, CDC были собраны данные из 25 штатов, которые свидетельствуют о том, что в США американцы африканского происхождения составляют 57% среди всех впервые инфицированных ВИЧ, хотя афроамериканцы составляют 13% всего населения страны. Показатели смертности от СПИДа в США снизились во всех группах, однако это уменьшение значительно больше среди белых, чем среди афро-американцев. Статистические данные указывают на то, что хуже всего дело обстоит с молодыми американцами африканского происхождения. По данным, собранным с января 1994 по июнь 1997 года, американцы африканского происхождения составляли 63% инфицированных в возрастной группе 13-24 лет, а большинство случаев заражения были прямо или косвенно связаны с употреблением инъекционных психоактивных веществ [7].

Данные исследований эффективности программ обмена игл, проведенных в Монреале, Квебеке, Ванкувере, Британской Колумбии (Канада), Швейцарии и 100 городах США, свидетельствуют о том, что с научной точки зрения благодаря программам обмена игл уменьшилось количество случаев заражения ВИЧ. По мнению врача Jon Fuller, помощника директора клинической программы по проблемам СПИДа у взрослых при Бостонском медицинском центре, “в исследовании Калифорнийского университета подсчитано, что до сих пор можно было бы спасти до 10 000 жизней, “если бы мы, как нация, своевременно поддерживали обмен игл”. Дальнейший прогноз таков: “если политика США не изменится…, к 2000 году будет 5 150-11 329 дополнительных случаев заражения ВИЧ, которые можно было бы предупредить” [8]. Оказывается, что общественность стала более толерантно относиться к программам обмена игл. В октябре 1997 года Harris Poll по поручению Центра Lindesmith, который отстаивает программы обмена игл, установил, что 71% опрошенных американцев поддерживали программу обмена игл [9]. Кроме того, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация адвокатов, Американская ассоциация работников здравоохранения, Конференция мэров США и даже некоторые высокопоставленные чиновники администрации Клинтона одобрили федеральное финансирование программ обмена игл. Sandra L. Thurman, представитель Белого дома, ответственная за национальную политику в отношении СПИДа, одобрила расходы на программы обмена игл как средство сохранения жизней. “Вы должны понимать, что ежедневно 33 американца инфицируются в результате употребления психоактивных веществ. Не все случаи ВИЧ-инфицирования можно предупредить, тем не менее я считаю, что на нас лежит моральный долг приостановить его настолько, насколько мы можем сделать это” [10]. Учитывая эти научные данные и мнение экспертов, поддерживающих программы обмена игл, можно было бы поинтересоваться, почему администрация Клинтона отказывается снять запрет на финансирование этих программ из федерального бюджета. Позволит ли она, чтобы политические соображения взяли верх над охраной общественного здоровья? Представители администрации Клинтона, которые высказывались против снятия запрета, оправдывают свою позицию политически, используя этическую риторику, чтобы подкрепить свою точку зрения: допустить правительственное финансирование программ обмена игл - значит дать детям нашей нации ложное представление о моральных аспектах употребления запрещенных психоактивных веществ. Представитель ведущей оппозиции генерал Barry R. McCaffrey, ответственный за национальную политику в отношении психоактивных веществ, утверждает: “Как государственные служащие, граждане и родители, мы обязаны однозначно сказать своим детям - нет употреблению психоактивных веществ”. Но если они поддадутся им, мы должны предложить выход из создавшегося положения, а не средства для того, чтобы они и дальше употребляли психоактивные вещества” [11]. Существует опасение, что использование федерального бюджета для поддержки программ обмена игл кое-кто будет рассматривать как соучастие в производстве запрещенных психоактивных веществ. Однако McCaffrey абсолютно уверен в том, что правительство запрещает не программы обмена игл, а только финансовую поддержку упомянутых программ. McCaffrey рассматривает это и как практическую задачу, и как вопрос морали. Главный акцент позиции администрации Клинтона делается на том, что возможность скандала - передача неприемлемого послания об употреблении психоактивных веществ - превалирует над возможностью спасения человеческих жизней. В центре этого противоречия находится этический вопрос: направлены ли программы обмена игл на большее добро, или они еще больше увеличивают зло?

Цель этой статьи троякая: первая - изучить научную информацию о существующих в настоящее время программах обмена игл; вторая - проанализировать с точки зрения этики аргументы за и против этих программ; третья - определить, должна ли администрация Клинтона пересмотреть свое отношение, основанное на твердых этических принципах.

ПРОГРАММЫ ОБМЕНА ИГЛ

Установлено, что в США свыше 1 млн лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, обходятся обществу более чем в 50 миллиардов долларов в год (оказание медицинской помощи, утрата трудоспособности, несчастные случаи и уголовные преступления) [12]. Результаты научных исследований свидетельствуют о том, что в случае недоступности новых шприцев злоупотребляющие психоактивными веществами склонны многократно использовать наборы для инъекций и нередко делиться ими с другими [13]. Как следствие, почти половина новых случаев ВИЧ-инфицирования прямо или косвенно связаны с употреблением инъекционных психоактивных веществ. Учитывая показатели распространенности СПИДа среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, не соответствующий предъявляемым требованиям уровень информированности, недостаточные ресурсы наркологических служб, во всем мире и в США были созданы многочисленные программы обмена игл, решающие эту проблему. Следует отметить, что в большинстве из них основной акцент сделан на обмене, а не на распределении игл. Чистые иглы предлагаются в обмен на использованные. Действительно, в Европе имеется несколько программ, которые установили “обменные автоматы” для обмена игл, но даже в них требуется, чтобы использованный шприц был сдан, прежде чем будет выдан чистый [14]. Изучаться будут только те программы обмена игл, в которых человеческому контакту придается не только важное значение, но он имеет и самый высокий приоритет.

Программы обмена игл впервые появились в Амстердаме в 1983 году и были нацелены на профилактику передачи вируса гепатита В и ВИЧ. Отдаленной целью этих программ было вовлечение лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в восстановительные программы, а ближайшей - их защита от этих заболеваний, а также предотвращение вторичного заражения сексуальных партнеров и младенцев [15]. К концу 80-х годов правительства Англии, Швейцарии, Австрии и Германии также приступили к осуществлению программ обмена игл, после чего большинство других европейских государств последовали их примеру [16]. Эти программы различаются объемом, структурой, бюджетом, но цель у них одна - максимизировать доступность стерильных игл. Обмен игл происходит в помещениях, расположенных на первых этажах зданий, окна которых выходят на улицу, через мобильные группы социальных работников, мобильные фургоны, аптеки, а в некоторых странах в эту работу включились даже сотрудники полицейских участков. В результате были получены объективные доказательства того, что постоянные участники ПОИ стали реже пользоваться общими иглами. По сообщениям Американской медицинской ассоциации, “важнее то, что частота инфицирования ВИЧ среди лиц, употребляющих психоактивные вещества, стойко уменьшилась в крупных городах, в которых действовали программы обмена игл, а также в городах, в которых во время эпидемии СПИДа своевременно началось их осуществление, по сравнению с теми городами, где их стали внедрять позже” [17]. В международном масштабе осуществление программ обмена игл спасло многие жизни и сократило затраты на медицинскую помощь.

В 20 штатах США действует примерно 100 легальных программ обмена игл [18]. Трудность состоит в том, что их бюджеты мизерные и они зависят от денежных средств, поступающих от частных лиц и из местного бюджета. Это связано с тем, что в 1989 году Конгресс США публично заявил о том, что для финансирования программ обмена игл никакие федеральные средства не будут использоваться до тех пор, пока правительство не получит неопровержимых доказательств в пользу того, что такие программы не только сокращают распространение ВИЧ-инфекции, но и не поощряют употребление психоактивных веществ. Чтобы развеять сомнения Конгресса относительно сокращения распространения ВИЧ, в США были проведены исследования. Было отмечено, что появляется все больше убедительных объективных данных, свидетельствующих о том, что программы обмена игл не только побуждают лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, обращаться за лечением, но также способствуют снижению показателя распространенности ВИЧ-инфицирования.