Public Policy Journal 1998; Vol 13, N4: 131-139

В 1993 году в исследовании, проведенном в New Haven (штат Коннектикут), проверялись иглы, возвращенные в ПОИ. Была разработана математическая модель, с помощью которой подсчитали возможное 33%-ное сокращение частоты новых случаев ВИЧ-инфицирования среди участников программы. Данные обзора литературы о моделировании, подготовленного исследовательской бригадой при поддержке CDC, показали, что эта оценка, возможно, занижена [19]. Проведенное в Балтиморе исследование 2 900 человек с героиновой зависимостью показало, что с помощью программ обмена игл в этом городе удалось резко сократить пользование общими нестерильными иглами; кроме того, половина участников программы включились в лечебные программы, осуществляемые в наркологических центрах [20]. Авторы крупного комплексного исследования программы обмена игл, осуществлявшейся в центральной части Нью-Йорка, пришли к выводу, что показатель новых случаев ВИЧ-инфицирования среди ее участников составил 2%, т. е. был значительно ниже, чем среди лиц, употреблявших инъекционные психоактивные вещества и не участвовавших в программе, т. е. колебался от 4 до 7%. В этом исследовании было также установлено, что количество случаев использования чужих шприцев снизилось на 75%, одолженных - на 62%, а число тех, кто стал протирать их спиртом, увеличилось на 150% [21]. Ясно, что полученные данные свидетельствуют в пользу внедрения в жизнь программ обмена игл и их финансирования из федерального бюджета.

Те, кто не поддерживает программы обмена игл, утверждают, что они лишь стимулируют лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, к продолжению употребления запрещенных веществ; к тому же они несут в себе сомнительное послание молодежи Америки о наркотических веществах. Чтобы подкрепить такую позицию, McCaffrey сообщил о двух исследованиях, проведенных в Монреале и Ванкувере (Канада), чтобы показать, что программы обмена игл не только не ограничивают распространение ВИЧ, но могут и усложнять проблему. Авторы этих исследований Julie Bruneau из Монреальского университета и Martin Schechter из Университета Британской Колумбии в редакционной статье в New York Times за 9 апреля 1998 года заявили: “Представители органов государственной власти неправильно интерпретировали результаты нашего исследования. Действительно, мы установили, что лица, злоупотребляющие психоактивными веществами и участвовавшие в программе обмена игл в Ванкувере и Монреале, имели более высокие показатели ВИЧ-инфицирования, чем не участвовавшие в ней. Это неудивительно. Поскольку эти программы осуществлялись в центральной части крупных городов, они обслуживали лиц, употребляющих психоактивные вещества и имеющих самый высокий риск заражения. Лица, не получавшие бесплатные иглы, часто не нуждались в них, поскольку могли себе позволить купить шприцы в аптеке. Они также реже оказывались вовлеченными в наиболее опасную деятельность” [22]. Таким образом, позиция McCaffrey обоснована некорректно, поскольку базируется на научных данных, которые он и другие, неправильно истолковав, исказили.

Чтобы убедить Конгресс в том, что эти программы не стимулируют употребление запрещенных психоактивных веществ, в США проводились различные научные исследования, в которых не было получено доказательств того, что программы обмена игл способствуют увеличению употребления психоактивных веществ как среди участников этих программ, так и в обществе в целом. Изучение программы обмена игл, проводившееся в Сан-Франциско с 1987 по 1992 год, показало, что частота употребления инъекционных психоактивных веществ среди лиц “уличной” выборки уменьшилась с 1,9 до 0,7 инъекций в день. Средний возраст этих лиц увеличился с 36 до 42 лет, а количество тех, кто впервые начал употреблять инъекционные психоактивные вещества, снизилось с 3 до 1% [23]. В других исследованиях установлено, что программы обмена игл фактически стали своеобразным мостом к лечебным наркологическим программам, кроме того, обеспечивалось направление клиентов в различные службы, а в некоторых случаях оказывалась помощь: тестирование, психологическое консультирование, первичная медицинская помощь, а также скрининг на туберкулез и передаваемые половым путем болезни [24]. В Сиэтле, когда программа обмена игл выпустила 181 чек, гарантирующий наркологическое лечение, 78% чеков были успешно реализованы; 58% лиц, воспользовавшихся чеками, стали участниками программ поддерживающей метадоновой терапии, из них 86% через три месяца после употребления психоактивных веществ все еще продолжали лечиться [25]. Результаты исследований, проведенных европейскими и американскими учеными, подтверждают вывод о том, что “благодаря доступности игл сокращается частота пользования общими иглами и снижается вероятность заражения ВИЧ, кроме того, при этом не увеличивается количество лиц, употребляющих психоактивные вещества, и частота инъекций среди индивидов, активно их употребляющих” [26].

Еще один аспект программы обмена игл, который вызывает озабоченность, - это вопрос рентабельности. В эпоху управляемой медицинской помощи распределение ресурсов на медицинские цели в такой же степени этическая, в какой и финансовая проблема. Установлено, что усредненная величина годового бюджета для осуществления программы обмена игл составляет 169 тыс. американских долларов (31 тыс.-393 тыс. долларов). Затраты на один выданный шприц колеблются от 0,71 до 1,63 доллара. Кроме того, с помощью математических моделей получен прогноз, что в течение 5 лет посредством программ обмена игл можно предотвратить много случаев ВИЧ-инфицирования среди участников, их сексуальных партнеров и детей, затратив 9,4 тыс. долларов на один случай предупрежденного инфекционного заболевания. Это значительно меньше 119 тыс. долларов - стоимости лечения ВИЧ-инфицированного человека в течение жизни [27].

Действительно, для некоторых акт обмена использованных игл на новые может быть ярким символом и интерпретироваться как попустительство, как освобождение от ответственности и поощрение употребления психоактивных веществ. Однако, как свидетельствуют полученные научные данные, положительные последствия явно перевешивают необоснованные опасения. В феврале 1997 года согласительная группа специалистов национальных институтов здравоохранения пришла к выводу о том, что в результате реализации этих программ “у лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, количество случаев опасного поведения уменьшилось на 80%, случаев ВИЧ-инфицирования - примерно на 30%” [28]. Этих статистических данных вполне достаточно для того, чтобы повлиять на администрацию Клинтона и изменить ее отношение к программам обмена игл. Угроза неоправданных опасений и скандала - это реальность, но с этической точки зрения не является ли бoЇльшим добром святая неприкосновенность человеческой жизни?

ЭТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Общество в целом всегда признавало, что в нашем сложном мире можно оказаться в ситуации, которая имеет два последствия - благоприятное и вредное. Извечный этический принцип, который применялся в этих ситуациях, называется принципом двойного эффекта. Как следует из названия принципа, поступок человека имеет два результата: один - целенаправленный и добрый, другой - нецеленаправленный и злой. Как этический, этот принцип никогда не задумывался как жесткое правило или математическая формула, скорее всего он был эффективным ориентиром для разумной нравственной оценки при решении трудных нравственных дилемм [29]. Принцип двойного эффекта содержит четыре условия, которые должны соблюдаться для того, чтобы действие как с благоприятным, так и с вредным последствиями было этически оправданным.

1. Действие, рассматриваемое само по себе и независимо от его результата, не должно быть злым в нравственном отношении. Цель действия должна быть добродетельной или индифферентной.
2. Неблагоприятный эффект не должен быть средством достижения благоприятного эффекта.
3. Зло заранее не планируется, а лишь допускается.
4. Должна существовать соразмерная причина для совершения действия несмотря на его неблагоприятные последствия [30].

Принцип двойного эффекта можно применить и к проблеме обмена игл, поскольку он имеет два эффекта: один - благоприятный, а другой - вредный. Благоприятный эффект состоит в том, что благодаря этим программам все же сокращается пользование общими иглами, снижается частота заражения ВИЧ; кроме того, ряды тех, кто употребляет запрещенные психоактивные вещества, не пополняются “новичками”, а частота инъекций среди активно пользующихся ими не увеличивается, о чем свидетельствуют данные научных исследований. Вредный эффект - это акт непосредственного материального участия в противоправной деятельности (незаконное употребление психоактивных веществ), которая производит впечатление попустительства, освобождения от ответственности и поощрения употребления запрещенных психоактивных веществ [31]. Вопрос этичности программы обмена игл изучался в свете четырех условий, заключенных в принципе двойного эффекта.

Первое условие допускает обмен игл, потому что действие совершается с благими намерениями. Нравственная цель - явное добро, которое свободно выражается в этом действии. Нравственная цель этого действия - путем обмена использованных игл на чистые остановить распространение ВИЧ среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, их сексуальных партнеров и будущих детей. Непосредственная цель - не прямое материальное участие в противозаконной деятельности, которая как бы одобряет или поощряет употребление психоактивных веществ. Скорее, непосредственная цель - остановить распространение смертельного заболевания в группах индивидов, злоупотребляющих запрещенными психоактивными веществами, которые либо не желают, либо не способны обратиться в наркологическое учреждение.

Второе условие разрешает обмен игл, потому что благоприятный эффект - прекращение передачи ВИЧ лицам, злоупотребляющим психоактивными веществами, их сексуальным партнерам и детям - достигается не посредством вредного эффекта.

Третье условие соблюдается, потому что непосредственная цель программ обмена игл - защитить и сохранить человеческую жизнь и поощрять реабилитацию лиц, употребляющих психоактивные вещества, оказывать социальную поддержку и медицинскую помощь общего профиля, проводить специальное консультирование. Результаты исследований показали, что частота случаев ВИЧ-инфицирования увеличилась в среде меньшинств, особенно в возрастной группе 13-24 лет; в основном это инфекционное заболевание - результат внутривенного способа введения психоактивных веществ. Непосредственная цель программ обмена игл - сохранить жизнь наиболее уязвимых, т. е. неимущих и представителей меньшинств, остановив распространение ВИЧ-инфекции. Предвиденное, но не планируемое последствие - это акт непосредственного материального участия в деятельности, связанной с запрещенными психоактивными веществами, которая может вызвать скандал, создав у некоторых людей впечатление попустительства, освобождения от ответственности или поощрения их употребления. Тем не менее результаты научных исследований свидетельствуют о том, что употребление запрещенных психоактивных веществ не увеличивается среди тех, кто обменивает иглы, и что программы обмена игл не стимулируют их употребления.
Непосредственное материальное участие в этом процессе происходит с целью защиты общего блага.

Четвертое условие - подтвердить нравственность обмена игл принципом двойного эффекта - касается вопроса о том, является ли основание достаточно серьезным, чтобы допустить непреднамеренное последствие непосредственного материального участия в противозаконной деятельности.

Достаточное основание является своего рода чекой, скрепляющей этот сложный нравственный принцип. Достаточное основание - это особая ценность и ее связь со всеми элементами (включая донравственное зло) рассматриваемого действия [32].

Особая ценность проведения программ обмена игл - сохранить человеческую жизнь, предупредив передачу смертельного ВИЧ наиболее уязвимому человеку. Донравственное зло, которое может быть причинено при попытке достигнуть этой ценности, - это предвиденное, но не преднамеренное последствие непосредственного материального участия в деятельности, связанной с запрещенными психоактивными веществами. Возникает этический вопрос: перевешивает ли ценность сохранения человеческой жизни донравственное зло предвиденного, но непреднамеренного последствия?

Чтобы определить, существует ли соответствующая связь между особой ценностью и другими элементами действия, специалист в области этики Richard McCormick, член специального состава присяжных, предлагает три критерия для подтверждения достаточного основания.

1. Используемое средство не причиняет больше вреда, чем это необходимо для того, чтобы добиться особой ценности.
2. Не существует никакого менее вредного способа защиты ценности.
3. Средство, используемое для достижения ценности, не ставит ее под сомнение.

Применение критериев McCormick к обмену игл подкрепляет тот аргумент, что имеется достаточное основание для того, чтобы допутить эти программы.

Во-первых, данные научных исследований указывают на то, что обмен игл сокращает пользование общими иглами, снижает возможность заражения ВИЧ, не приводит к увеличению употребления психоактивных веществ или частоты инъекций среди участников ПОИ; следовательно, обмен игл не причиняет больше вреда, чем это неизбежно.

Во-вторых, в настоящее время нет альтернативы, которая была бы так же эффективна, как и обмен игл. Хотя и существуют другие средства, например попытки наркологического лечения и просвещение в отношении более безопасной сексуальной жизни, но, согласно наиболее надежным медицинским и научным источникам, программы обмена игл - наилучшее средство, доступное в настоящее время для предупреждения инфицирования и сохранения жизни лиц, которые вводят себе психоактивные вещества внутривенно. Большинство экспертов утверждают, что некоторые лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, особенно в возрасте 13-24 лет, по собственной инициативе воспользуются преимуществом лечебных наркологических программ и образовательных средств, потому что злоупотребление психоактивными веществами мешает им. Важный аспект, который нельзя упускать из виду в программах обмена игл, - это человеческие отношения. Мобильные группы социальных работников устанавливают личные контакты с лицами, злоупотребляющими психоактивными веществами; таким образом появляется благоприятная возможность предлагать им соответствующую медицинскую помощь, индивидуальное консультирование и направлять в лечебные центры. Результаты различных научных исследований подтвердили, что у лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, все реже проявляются опасные формы поведения, если им доступны необходимая информация и помощь, например психологическое консультирование, особенно в тех случаях, когда их предлагают равноправные лица, которые являются представителями субкультур, употребляющих психоактивные вещества [33]. Как пишет врач John Fuller: “Человеческий контакт и защита от заболевания, которые предлагают эти программы для лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, несет в себе мощный сигнал о том, что их жизнь и благополучие все еще представляют ценность для общества, даже если они еще не способны отказаться от своей пагубной привычки” [34]. Программы обмена игл не только защищают человеческую жизнь, но и помогают пробудить чувство человеческого достоинства и уважения к себе.

В-третьих, обмен игл не умаляет ценности человеческой жизни. Можно с уверенностью утверждать, что основная цель обмена игл - спасать человеческие жизни. Эти программы направлены на предотвращение передачи ВИЧ сексуальным партнерам и детям. В процессе осуществления программ вполне возможно, что - как результат непосредственного материального участия в деятельности, связанной с запрещенными психоактивными веществами, - человек может передозировать и даже умереть, используя иглу, которую он получил в обмен на использованную. Однако в общем цель программы обмена игл - спасать человеческую жизнь, и ее эффективность подтверждается научными данными. Это - вопрос охраны здоровья общества, который должен решаться, поскольку утрачиваются невинные жизни. По-видимому, ясно, что имеется достаточное основание для того, чтобы федеральное правительство оказывало финансовую поддержку программам обмена игл. Такие программы способствуют повышению благополучия лиц, употребляющих психоактивные вещества: они сохраняют жизнь людей, предотвращая передачу ВИЧ, и позволяют клиентам осознать, что они личности и что их пристрастие к психоактивным веществам можно преодолеть при наличии соответствующей помощи. Следовательно, в соответствии с принципом двойного эффекта для федерального правительства этически оправданно разрешать программы обмена игл и оказывать им финансовую поддержку в США. На первый план выходит бoльшее добро, несмотря на возможные вредные последствия.

ВЫВОДЫ

Программы обмена игл необходимы и являются жизненно важной частью более обширной и полной стратегии предупреждения передачи ВИЧ среди лиц, употребляющих психоактивные вещества. После обзора всех имеющих отношение к данному вопросу научных данных ясно, что имеется более чем достаточно объективных показателей, позволяющих администрации Клинтона снять существующий запрет на финансирование из федерального бюджета этих результативных программ. В администрации Клинтона и в Конгрессе США продолжается полемика. А время неумолимо бежит вперед, и все большее количество людей, чем это неизбежно, заражаются ВИЧ. Peter Lurie, член-корреспондент научного общества “Public Citizen”, группы защиты, которая занимается вопросами охраны здоровья общества, подсчитал, что, если бы правительство оплачивало программы обмена игл, за время пребывания президента Клинтона у власти удалось бы спасти жизнь 17 тыс. человек [35]. И это лишь по приблизительным подсчетам. Если мы как нация убеждены в том, что жизнь каждого человека неприкосновенна и к ней следует относиться с уважением, особенно к жизни наиболее уязвимых индивидов, мы должны делать то, что, по нашему убеждению, считается большей добродетелью, чтобы защищать и сохранять человеческую жизнь. Мы должны продолжать исследовать, испытывать и разрабатывать новые подходы к профилактике ВИЧ-инфицирования среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества. Если в настоящее время программы обмена игл - самый лучший из доступных методов защиты жизни клиентов, их сексуальных партнеров и детей, мы должны использовать их в максимальном объеме. Создается впечатление, что администрация Клинтона отдает пальму первенства политике и формальной стороне вопроса, а не науке и здоровью общества. ВИЧ приводит к стремительной и неконтролируемой эпидемии, поэтому, как заявлял Peter Piot, “пришло время не только согласиться с новой реальностью, но и принять безотлагательные меры, если мы хотим бороться с этим страшным убийцей” [36]. Мы не должны опасаться того, что республиканцы в Конгрессе попытаются обвинить администрацию Клинтона в “мягком отношении” к психоактивным веществам, отвергая уже подтвержденные научные данные. Человеческие жизни висят на волоске. Если защита и сохранение жизни человека являются приоритетом, администрация Клинтона должна изменить свою позицию, пока не будет слишком поздно для наиболее уязвимых членов общества.

ЛИТЕРАТУРА

1. L.K. Altman, “At AIDS Conference, A Call to Arms Against ‘Runaway Epidemic,’” New York Times, 29 June 1998, A-13.

2. R. Pear, “U.N. Estimate Doubles Rate of Speed of AIDS Virus,” New York Times, 26 November 1997, A-6.

3. C.S. Wren, “White House Drug and AIDS Advisors Differ on Needle Exchange,” New York Times, 23 March 1998, A-10.

4. Centers for Disease Control and Prevention (hereafter, CDC), HIV/AIDS Surveillance Report, 1996, vol.8 (Rockville, Md.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1997), 1-39.

5. S.G. Stolberg, “Clinton Decides Not to Finance Needle Programs,” New York Times, 21 April 1998, A-18.

6. J. Fuller, “Needle Exchange: Saving Lives,” America 179 (18-25 July 1998): 9.

7. “Shifting Demographics of HIV” (editorial), New York Times, 1 July 1998, A-22.

8. Fuller, “Needle Exchange,” see note 6 above, p. 11.

9. Wren, “White House,” see note 3 above, p. A-10.

10. Ibid.

11. Ibid.

12. D.P. Rice, S. Kelman, and L.S. Miller, “Estimates of Economic Costs of Alcohol and Drug Abuse and Mental Illness,” Public Health Reports 106 (1991): 280-92

13. American Medical Association (hereafter AMA), Council on Scientific Affairs, The Reduction of Medical and Public Health Consequences of Drug Abuse Resolutions 409 and 422 (I-95) and Resolution 405 (I-96) (Chicago, Ill.: AMA, 1998): 9 A-97, p. 10.

14. Более подробный анализ см.: H. Stover and K. Schuller, “Aids Prevention with Injecting Drug Users in the Former West Germany: A User-Friendly Approach on A Municipal Level,” in The Reduction of Drug Related Harm, ed. P.A. O’Hare et al. (New York: Routledge, 1992), 186-94.

15. Fuller, “Needle Exchange,” См. п. 6, а также E. Buning et al., “The Impact of Harm Reduction Drug Policy on AIDS Prevention in Amsterdam,” in The Reduction of Drug Related Harm, см. п.14 с. 30-38

16. D.C. Des Jarlais and S.R. Friedman, “AIDS Prevention Programs for Injecting Drug Users,” in AIDS and Other Manifestations of HIS Infection, ed. G.P. Wormser (New York: Raven Press, 1992), 645-58.

17. AMA Council on Scientific Affairs, The Reduction of Medical and Public Health Consequences, см. п. 13, с. 8. “Например, показатель ВИЧ-инфицирования среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, в городе Глазго (Шотландия) составлял 1-2%; здесь оперативно была создана программа обмена игл. В расположенном поблизости Эдинбурге этот показатель достигал 70%; однако здесь реакция представителей органов власти была противоположной: они еще более ужесточили контроль над инъекционными наборами, с тем чтобы препятствовать употреблению инъекционных психоактивных веществ. Однако в результате участились случаи пользования общими иглами и повысились показатели ВИЧ-инфицирования. Ibid. См. также G.V. Stimson, “Risk Reduction By Drug Users with Regard to HIV Infection,” International Review in Psychiatry 3 (1991): 401-15; and R.P. Brettle, “HIV and Harm Reduction for Injecting Drug Users,” AIDS 5 (1991): 125-36.

18. Программы обмена игл считаются легальными, если они выполняются в штате, в котором нет закона, требующего рецепта для покупки шприцев для подкожных инъекций (т. е. закона о рецептах), или есть исключение для закона штата о рецептах, позволяющее выполнять программы обмена игл; нелегальными, но допускаемыми, если они осуществляются в штате, в котором действует закон о рецептах, но получили официальной поддержки или одобрение местного избранного органа власти (например, городского совета); нелегальными подпольными, если выполняются в штате, в котором действует закон о рецептах, но не получили официальной поддержки местного избранного органа власти. Более подробный анализ см.: D. Paone et al., “Update: Syringe-Exchange Programs - United States, 1996,: Morbidity and Mortality Weekly Report 46 (20 June 1997): 565-68.

19. E.H. Kaplan and E. O’Keefe, “Let the Needles Do the Talking! Evaluating the New Haven Needle Exchange,” Interfaces 23 (1993): 7-26. См. также: P. Lurie et al., The Public Health Impact of the Needle-exchange Programs in the United States and Abroad (Atlanta, Ga.: Centers for Disease Control and Prevention, September 1993).

20. K.E. Nelson et al., “Human Immunodeficiency Virus Infection in Diabetic Intravenous-Drug Users,” Journal of the American Medical Association 266 (23/30 October 1991): 2259-61.

21. F.R. Lee, “Data Shows Needle Exchange Curbs HIV Among Addicts,” New York Times, 24 November 1994, A-9.

22. J. Bruneau and M. Schechter, “The Politics of Needles and AIDS,” New York Times, 9 April 1998, A-27. Авторы продолжают настаивать: “Программы обмена игл должны учитывать местные условия. Например, в Монреале и Ванкувере инъекция кокаина - основной источник передачи ВИЧ. Некоторые лица делают себе до 40 инъекций в день. Мы подсчитали, что при такой частоте для двух изученных нами городов понадобится 10 млн чистых игл, чтобы предотвратить повторное использование шприцев”. Ibid.

23. P. Laurie and P. DeCarlo, “Does Needle Exchange Work?” HIV Prevention: Looking Back, Looking Ahead (San Francisco, Calif.: University of California Press, 1996). См. также: J.K. Watters et al., “Syringe and Needle Exchange as HIV/AIDS Prevention for Injecting Drug Users,” Journal of the American Medical Association 271 (12 January 1994): 115-20.

24. Исследование 87 программ обмена игл, проведенное в 1996 году Израильским медицинским центром (Beth) в центральной части Нью-Йорка в сотрудничестве с North American Syringe Exchange Network, показало, что в процессе их реализации были оказаны различные виды помощи. “К другим видам помощи относились: направление клиентов в лечебные наркологические программы (84, т. е. 97%), обучение, как пользоваться презервативами и тонкой резиновой защитной прокладкой для зубов, чтобы предупредить СПИД и другие заболевания, передающиеся половым путем (84, т. е. 97%), а также просвещение относительно заболеваний, передающихся половым путем (70, т. е. 81%). Медицинские учреждения предлагали проводить на месте консультирование по вопросам ВИЧ-инфицирования и тестирование (35, т. е. 40%), оказывать первичную медицинскую помощь (15, т. е. 17%), делать кожную пробу на туберкулез (23, т. е. 26%), а также скрининг на заболевания, передающиеся половым путем (17, т. е. 20%)”. См. также: Paone et al., “Update: Syringe Exchange,” см. п. 18, с. 2.

25.Ibid. См. также: Seattle-King County Department of Public Health, Update on the Seattle-King County Needle Exchange Program (Seattle, Wash.: Seattle-King County Department of Public Health, 1992):1.


Copyright 1998 by University Publishing Group. All rights reserverd. Reprinted from AIDS and Public Policy Journal. Used with permission. Subscription information is available on the University Publishing Group website at www.upgbooks.com