The American Journal of Psychiatry 2000, vol. 157(1), pp. 4–15

· Накопленные на сегодняшний день научные данные являются основой, на которой в рамках комплексного плана профилактики ВИЧ-инфицирования муниципальные власти регионов с наиболее выраженной эпидемией ВИЧ, вызванной употреблением инъекционных психоактивных веществ, должны рассматривать программы обмена шприцев как инструмент для выявления лиц, активно употребляющих инъекционные психоактивные вещества, направления их в соответствующие учреждения и удерживания в них.

Научно обоснованные данные об эффективности программ обмена шприцев: анализ научных исследований (с апреля 1998 года), проведенный секретарем и Главным специалистом по вопросам здравоохранения
Текст доклада главного специалиста по вопросам здравоохранения

Введение

Злоупотребление психоактивными веществами и распространение СПИДа, связанное с употреблением инъекционных психоактивных веществ, по-прежнему являются основными проблемами общественного здравоохранения. Перед нами стоит неотложная задача провести эффективные профилактические мероприятия на уровне всего общества. Результаты научных исследований постоянно подтверждают уникальную роль программ обмена шприцев (как части целостной стратегии профилактики) в противодействии распространению эпидемии СПИДа в группах уязвимых лиц, которые злоупотребляют психоактивными веществами.

В статье содержится обзор недавно опубликованных рецензированных исследований программ обмена шприцев, составленный старшими научными сотрудниками Департамента служб системы здравоохранения и социальной защиты. Обзор сопровождается аннотированной библиографией и опубликованными резюме (цитируются), а также соответствующими комментариями. В целом новые исследования в достаточной мере подтвердили следующие результаты эффективно работающих программ обмена шприцев: уменьшилось количество новых случаев ВИЧ-инфицирования; увеличилось количество участников лечебных программ для лиц, злоупотребляющих инъекционными психоактивными веществами; получены документально подтвержденные данные о возможности проведения профилактических мероприятий и предоставления медицинской помощи. Данные исследований свидетельствуют о том, что участники программ обмена шприцев не только не прибегают к более частым инъекциям запрещенных психоактивных веществ, во многих случаях они делают их все реже.

В литературе термины “программа обмена шприцев” и “программа обмена игл” используются как синонимы и обозначают предоставление лицам, употребляющим психоактивные вещества, стерильных наборов для инъекций. В этой статье мы используем термин “программа обмена шприцев”, за исключением тех случаев, когда в резюме специально уточняется “программа обмена игл”.

Обзор

Многочисленные исследования показали, что программы обмена шприцев охватывают наиболее деклассированые группы, подверженные высокому риску ВИЧ-инфицирования, и обслуживают их потребности. В этом отношении они играют уникальную роль в создании возможностей для участия клиентов в адекватных профилактических и терапевтических программах, которые реализуются как часть целостной стратегии профилактики ВИЧ-инфицирования и употребления психоактивных веществ. Накопленные на сегодняшний день научные данные являются основой, на которой в рамках комплексного плана профилактики СПИДа муниципальные власти регионов с наиболее выраженной эпидемией ВИЧ, вызванной употреблением инъекционных психоактивных веществ, должны рассматривать программы обмена шприцев как инструмент для выявления лиц, активно употребляющих инъекционные психоактивные вещества, направления их в соответствующие учреждения и удерживания в них.

Серьезное обсуждение программ обмена шприцев следует проводить в контексте эпидемии ВИЧ в нашей стране. Необходимость преодоления последствий злоупотребления психоактивными веществами очевидна, поскольку употребление инъекционных психоактивных веществ активизирует эпидемию СПИДа в США. Практически половина новых случаев заболевания вызваны либо непосредственно использованием общих наборов для инъекций, либо через половой (без средств защиты) контакт с лицом, употребляющим инъекционные психоактивные вещества, либо при рождении от матери, инфицированной одним из этих способов (CDC, 1999). Цветные женщины и их дети все еще представляют непропорционально значительную часть тех, кто впервые заражается ВИЧ или заболевает СПИДом вследствие употребления инъекционных психоактивных веществ. Примерно три из четырех случаев СПИДа среди женщин связаны с употреблением инъекционных психоактивных веществ или с гетеросексуальным контактом с лицом, инфицированным ВИЧ вследствие употребления инъекционных психоактивных веществ. Более 75% новых случаев ВИЧ-инфекций среди детей являются результатом употребления инъекционных психоактивных веществ их родителями (CDC, 1999). Слишком часто женщины не осознают имеющегося риска, поскольку их партнеры употребляют психоактивные вещества слишком давно. Чтобы остановить эту опустошающую эпидемию, особенно среди женской части этнических меньшинств и детей, необходимо принять трехзвенную стратегию: а) профилактика злоупотребления психоактивными веществами; б) обеспечение условий для более активного лечения лиц, страдающих зависимостью от психоактивных веществ; в) разработка эффективных методов активного выявления и работы с больными наркоманией (в том числе и с бывшими) с целью реализации стратегий профилактики ВИЧ-инфицирования, направленных на защиту их самих, их партнеров и семей, а также на привлечение их к лечению в учреждениях наркологического и соматического профиля. Не менее важными компонентами профилактики распространения ВИЧ являются программы, нацеленные на ВИЧ-инфицированных лиц, употребляющих психоактивные вещества, на их партнеров, а также сходные программы, осуществляемые в пенитенциарных учреждениях.

В подготовленных Департаментом в 1997-1998 годах обзорах литературы по проблемам программ обмена шприцев обсуждались методологические аспекты и ограничения большинства представленных исследований. Стоит упомянуть об использовании данных, полученных в результате самоотчета исследуемых лиц, и о трудностях формирования соответствующих контрольных групп. Однако ведущие научные сотрудники Департамента согласны с выводами Института медицины о том, что научные доказательства эффективности ПОШ в тех регионах, где они реализуются как часть стратегии профилактики ВИЧ-инфицирования, достаточно весомы.

Недавно проведенное национальное исследование программ обмена шприцев (Paone et al., 1999) показало, что все большее количество местных сообществ начинает реализацию этих программ с целью получения доступа к тем больным, которые употребляют инъекционные психоактивные вещества и не участвуют в программах специализированного лечения. Цель создания программ обмена шприцев - ограничить распространение ВИЧ посредством сокращения употребления психоактивных веществ и использование небезопасных способов инъекционного их введения. Исследование также подтвердило, что в дополнение к обмену использованных шприцев на стерильные 97% программ предоставляют и другие услуги, включая направление на специализированное лечение, профилактическое просвещение о заболеваниях, передающихся половым путем, консультирование по вопросам заражения ВИЧ и заболевания СПИДом, а также соответствующие лабораторные исследования, выявление туберкулеза и первичную медицинскую помощь. Аналогичные тенденции были отмечены также при проведении общенационального исследования в 1997 году (CDC, 1998).

Биологические методы обоснования целесообразности изъятия из обращения использованных шприцев были разработаны в новом исследовании Abdala и его коллег (1999), в процессе которого подтвердились эмпирические наблюдения прошлых лет. Согласно данным этого исследования, ВИЧ-1 может жить в использованном шприце более 4 недель, не теряя своей инфицирующей активности в случае повторного использования этого шприца в течение указанного срока. Riley и его коллеги (1998) обнаружили, что 10,9% использованных шприцев дали положительный результат на антитела к ВИЧ. Robles и его коллеги (1998) сообщают, что 27% шприцев, возращенных в рамках программы обмена, оказались зараженными ВИЧ. Длительность жизни ВИЧ-1 в сочетании с его распространенностью в использованном инструментарии для инъекций в некоторых подгруппах населения является достаточным основанием для изъятия использованных шприцев из обращения.

Недавно завершенные исследования подтвердили и расширили наши знания об эффективности программ обмена шприцев и о повторном использовании зараженных шприцев лицами, употребляющими психоактивные вещества (Heimer et al., 1998; Robles et al., 1998; Bluthental et al., 1998). Наоборот, после закрытия программы обмена шприцев в Коннектикуте увеличилась частота повторного и совместного использования инструментария для инъекций, что повысило риск развития заболеваний, передающихся через кровь (Broadhead et al., 1999).

Последние исследования показали, что эффективные программы обмена шприцев могут служить механизмом вовлечения трудно выявляемых лиц, подверженных высокому риску, в число клиентов наркологических и медицинских учреждений. Brooner и его коллеги (1998) обнаружили, что половина из направленных на лечение участников программ обмена шприцев начинают курс специализированной терапии, а 76% из них проходят первые 13 недель лечения. Таких результатов удается достичь несмотря на то, что указанный контингент пациентов, по сравнению с теми, кто направляется на лечение традиционными службами, как правило, характеризуется крайне тяжелыми формами злоупотребления психоактивными веществами, подвержен высокому риску инфицирования ВИЧ, среди них много безработных и тех, кто активно участвует в противоправной деятельности. Hagan и его коллеги (In Press) сообщают о снижении частоты инъекционного введения психоактивных веществ среди участников программ обмена игл (в том числе и бывших), а также о присоединении к метадоновым программам участников программ обмена шприцев, в том числе бывших и начинающих. Strathdee и его коллеги продемонстрировали, что участие в программах обмена шприцев, независимо от других факторов, позитивно коррелирует с обращением для прохождения курса детоксикации. Это еще раз подтверждает тот факт, что рассматриваемые программы облегчают пациентам процесс получения квалифицированной специализированной медицинской помощи.

Обеспокоенность довольно частыми случаями обнаружения ВИЧ в сыворотке крови у участников программ обмена шприцев остается научно необоснованной, поскольку имеющиеся данные отражают прежде всего влияние множества факторов высокого риска, типичных для контингента участников рассматриваемых программ, которые подвержены крайне высокому риску и не получают адекватной медицинской помощи в традиционных программах активного вовлечения или в лечебных учреждениях. Изучение новых случаев ВИЧ-инфицирования в двух когортах (Канада), а также некоторые данные о заболеваемости гепатитом В и С в Сиэтле имеют отношение к программам обмена шприцев. В обзоре полученных данных, предназначенных для внутреннего использования в Департаменте, особое внимание уделялось канадским когортам. Мы пришли к выводу, что участие в программах обмена шприцев никак не связано с тем, что участились случаи серопозитивной реакции на ВИЧ. Последующие результаты изучения монреальской когорты (Bruneau et al., 1999) подтвердили отсутствие связи между позитивными результатами анализа крови на ВИЧ и участием в программах обмена шприцев. При этом период катамнестического наблюдения был более продолжительным, принимались меры для обеспечения стерильным инъекционным инструментарием. После учета факторов риска попытки выделить какие бы то ни было причинные факторы путем построения статистической модели окончились неудачей (Schecter et al., 1999).

Ученые, занимающиеся проблемами общественного здравоохранения, давно знают о заболеваемости вирусными гепатитами В (ВГВ) и С (ВГС) среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества. Это высококонтагиозные, передающиеся через кровь заболевания, которые являются эндемическими для некоторых популяций, употребляющих психоактивные вещества. В Сиэтле, где распространенность гепатита С среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, очень высока (70-80%), участие в программах обмена шприцев не привело к снижению частоты появления новых случаев заболевания ВГВ и ВГС (Hagan et al., 1999). В связи с высокой фоновой болезненностью ВГС в этой популяции однократная инъекция, выполненная уже использованным шприцем, несет в себе высокую степень риска инфицирования вирусом гепатита. Хотя программы обмена шприцев могут существенно снизить повторное использование набора для инъекций, максимального уровня профилактики распространения вируса гепатита С в данной популяции можно достичь лишь при достаточных поставках стерильных шприцев, которые бы позволили предотвратить даже однократное повторное использование. С другой стороны, поскольку распространенность ВИЧ в этой популяции не столь высока, эмпирические данные подтверждают возможность защитного эффекта среди лиц, использующих чистые наборы для инъекций, предоставляемые программами обмена шприцев.

Таким образом, употребление инъекционных психоактивных веществ приводит к появлению новых случаев ВИЧ-инфекций, непропорционально частых среди различных меньшинств. Однако этот процесс можно предотвратить, отчасти с помощью эффективных профилактических стратегий, нацеленных на данную популяцию. Профилактика потребует активного привлечения лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, в медицинские учреждения для получения специализированной наркологической, психиатрической и медицинской помощи общего профиля и в службы социальной поддержки. Однако наличия только медицинских, социальных и профилактических служб часто недостаточно для вовлечения лиц, активно употребляющих инъекционные психоактивные вещества и, следовательно, подверженных самому высокому риску. Отсутствуют эффективные методы активного выявления этой группы лиц. Научные исследования показали, что хорошо организованные и успешно осуществляемые программы обмена шприцев доказали свою эффективность в выявлении и получении доступа к группам, подверженным высокому риску ВИЧ-инфицирования, и в предотвращении дальнейшего распространения ВИЧ среди тех, кто интенсивно употребляет инъекционные психоактивные вещества, их сексуальных партнеров и детей. Более того, подобные программы, как оказалось, не стимулируют употребления запрещенных психоактивных веществ, а также хорошо сочетаются с целостной стратегией лечения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ.

После обзора всех находящихся в распоряжении Департамента исследований старшие научные сотрудники и я пришли к единому мнению относительно однозначности научных доказательств того, что программы обмена шприцев как часть целостной стратегии профилактики СПИДа являются эффективными социально-профилактическими вмешательствами, которые снижают передачу ВИЧ и не стимулируют употребления запрещенных психоактивных веществ. Во многих случаях участники этих программ все реже прибегают к инъекциям. Кроме того, при соответствующей организации с помощью программ обмена шприцев можно получить уникальную возможность доступа к популяциям, активно употребляющим инъекционные психоактивные вещества, направлять их на специализированное лечение в местных учреждениях, проводить психологическое консультирование, а также предоставлять возможность пользоваться другими важными медицинскими службами. Накопленные на сегодняшний день научные данные являются основой, на которой в рамках комплексного плана профилактики СПИДа муниципальные власти регионов с наиболее выраженной эпидемией ВИЧ, вызванной употреблением инъекционных психоактивных веществ, должны рассматривать программы обмена шприцев как инструмент для выявления лиц, активно употребляющих инъекционные психоактивные вещества, направления их в соответствующие учреждения и удерживания в них.

Аннотированная библиография: научные исследования программ обмена шприцев, опубликованные с апреля 1998 года