The American Journal of Psychiatry 2000, vol. 157(1), pp. 4–15

* Статья была подготовлена при помощи Dave Burrows, Sue Simon и Rebecca Foster.
** Kasia Malinowska-Sempruch - директор Международной программы Института открытого общества.

Предпосылки

В течение последних десяти лет употребление инъекционных психоактивных веществ в большинстве стран Центральной и Восточной Европы, а также в новых независимых государствах (ЦВЕ/ННГ) приобрело угрожающие масштабы. Кроме того, резко увеличились показатели инфицирования ВИЧ, что также в значительной мере обусловлено употреблением психоактивных веществ в инъекционной форме. Учитывая наличие двойной эпидемии (СПИД и употребление инъекционных психоактивных веществ) Институт открытого общества (Open Society Institute) пять лет назад начал реализацию Международной программы, направленной на уменьшение вреда (International Harm Reduction Development program - IHRD), в данном регионе. В основе деятельности Института открытого общества в странах Центральной и Восточной Европы и в ННГ лежит философская модель уменьшения вреда психоактивных веществ с ее особым акцентом на правах человека, подтвержденной эффективности в профилактике СПИДа и пропаганде общественного здоровья. В конце 2000 года Международная программа, направленная на уменьшение вреда, и ее национальные партнеры в Фонде Сороса поддержат почти 150 проектов в 23 странах. Большинство этих проектов предполагают обмен игл и шприцев. По оценкам Международной программы указанные проекты будут обслуживать до 50 000 клиентов в месяц (до декабря 2000 года).

Такая победа в направлении уменьшения вреда стала возможной несмотря на часто враждебное окружение. В большинстве стран ЦВЕ/ННГ лицам, употребляющим инъекционные психоактивные вещества, качественная помощь - в лучшем случае - недоступна, в худшем - они подвергаются принудительному лечению. В Советском Союзе, на территории которого теперь образовалось 15 государств, врачи должны были сообщать местной полиции имена и адреса находящихся на лечении лиц, употребляющих психоактивные вещества. Те, кто прекратил употреблять психоактивные вещества, лучше адаптировались в обществе, в отличие от тех, кто по каким-либо причинам не мог от них отказаться. Увеличение объема наркотиков, транспортируемых через территорию указанных регионов, привело к растущей милитаризации полицейских сил и неизбежному усилению враждебности и конфликтов между полицией и популяцией лиц, употребляющих наркотики. В сочетании эти факторы вынудили их еще больше изолироваться от общества, поскольку теперь они стали обоснованно бояться полиции, врачей и даже работников социальных служб.

Трудности интеграции идеологически прогрессивных служб во все еще идеологически отсталые общества нельзя недооценивать. Именно поэтому при разворачивании Международной программы основное внимание уделяется не только обмену игл (шприцев), но и постоянному поддерживающему контакту с типичными маргинальными группами людей. Обеспечивая легкий доступ к доброжелательным, не осуждающим работникам мобильной социальной службы, Международная программа стремится к тому, чтобы поощрять клиентов программ обмена игл и метадоновой терапии изменить поведение и самостоятельно заботиться о своем здоровье - это предполагает либо профилактику СПИДа и гепатита С, либо освобождение от наркотической зависимости, либо то и другое одновременно.

Несмотря на прогресс, достигнутый в рамках проектов, поддерживаемых Международной программой, направленной на уменьшение вреда, в ЦВЕ/ННГ приходится преодолевать ряд трудностей. Многие работники проектов сообщают о том, что их деятельность встречает сильное сопротивление на местном уровне. Аналогично многие правительства и местные администрации враждебно настроены в отношении программ уменьшения вреда. В настоящее время они вряд ли окажут нашим программам финансовую поддержку. Как следствие, в данном регионе спектр деятельности, направленной на уменьшение вреда, остается довольно ограниченным по сравнению с всевозрастающим употреблением инъекционных психоактивных веществ и распространением ВИЧ. Эти затруднения заставляют усомниться в возможности продолжения подобных проектов, после того как окончится запланированное финансирование со стороны Института открытого общества.

Международная программа надеется поддержать и распространить методы уменьшения вреда по всему региону, направив усилия на изменение политики и законодательной базы на местном, национальном и региональном уровнях. Пропагандируя и внедряя в жизнь философию и методы уменьшения вреда и информируя о полученных результатах, можно достичь эффективного и стойкого уровня профилактики ВИЧ-инфицирования среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества.

Согласно последним оценкам, количество лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, составляет от 2,3 до 4 млн человек (низкая и высокая оценки) [1]. Однако практически мы не можем говорить о региональном феномене. Более приемлем анализ тенденции на основе серии небольших, характерных для каждой из стран, проблем, которые в последнее время превращаются в одну. Наибольшее количество лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, зарегистрировано в Восточной Европе (Российская Федерация, Украина и Беларусь). Однако в последнее время их догоняет Центральная Азия, в частности, благодаря маршрутам транспортировки психоактивных веществ, проходящим через ее территорию. Например, Афганистан - мировой лидер по выращиванию и производству опиума - в 1999 году осуществил 75% мировых поставок опиума-сырца. Наркотики из Афганистана поступают в Казахстан, Таджикистан, Армению и Грузию. По южной границе Кыргызстана проходит основной маршрут транспортировки психоактивных веществ из Афганистана в страны Запада [2]. Производство опиума не только отражает экономическое разорение, но и положительно коррелирует с количеством лиц, употребляющих психоактивные вещества. Будучи типичным явлением для развивающихся стран и стран, находящихся на переходном этапе развития, эпидемия ВИЧ среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, остается главной причиной быстро распространяющейся эпидемии СПИДа среди населения Восточной, Центральной и Юго-Восточной Европы, а также других стран ННГ. В докладе Комиссии ООН по проблемам СПИДа отмечается, “что в 1999 году наибольшие масштабы распространения заболевания наблюдались в новых независимых государствах, где количество населения, пораженного СПИДом, удвоилось за период с 1997 по конец 1999 года” [3]. В целом в регионе ЦВЕ/ННГ (по оценкам Комиссии) количество инфицированных в течение 1999 года возросло на одну треть и составило 360 000.
Согласно данным Комиссии:
Основная часть впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекций была обусловлена небезопасными инъекциями и отмечалась в двух странах - Российской Федерации и Украине. В течение последних лет в странах бывшего Советского Союза распространенность инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, приобрела невиданные масштабы. Это свидетельствует о том, что колоссальное количество людей занимаются небезопасным сексом с полигамными партнерами. Если СПИД будет распространяться из популяций лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, то для него подготовлена благодатная почва, которая обеспечит более высокий уровень заболеваемости [4].

Вследствие политических и экономических изменений последних десяти лет возросло как количество лиц, употребляющих психоактивные вещества в форме внутривенных инъекций, так и количество ВИЧ-инфицированных. Общепризнано, что наиболее быстрыми темпами СПИД распространяется в странах, городах и сообществах, которые находятся в наименее выгодном экономическом и социальном положении. Экономическая нужда и зависимость приводят к формированию таких видов деятельности, которые увеличивают риск передачи ВИЧ-инфекции.
В ЦВЕ/ННГ “отягчающими” обстоятельствами являются:
· Высокий уровень безработицы (иногда достигающий 50% в населенных пунктах, зависящих от одного государственного предприятия) в тех районах, где работа считалась обязательной, усиливает отчаяние, приводит к алкоголизму, употреблению наркотиков и процветанию черного рынка.
· Женщины, которые чаще всего первыми остаются без работы, теряют власть в семьях тем в большей степени, чем больше они экономически зависят от мужчин, и вынуждены поддерживать оскорбительные для нее отношения с партнерами, злоупотребляющими алкоголем или психоактивными веществами. В таких условиях у женщин остается меньше возможностей обсуждать тему безопасного секса.
· “Индустрия сексуальных услуг” процветает в основном за счет женщин и мальчиков из пограничных между Восточной и Западной Европой стран [5]. Это несомненно способствует распространению СПИДа.
· Ограниченная доступность медицинской помощи. До начала реформ большинство людей могли пользоваться доступной медицинской помощью. Теперь же они вынуждены прибегать к медицинской помощи, которая находится далеко и стоит дорого. В 1997 году исследование, проведенное в Польше, показало, что 40% женщин в течение последнего года не посещали гинеколога [6].
· После начала реформ распространенность сифилиса растет по экспоненте. Только в одной России в 1996 и 1997 годах зарегистрирован 1 млн случаев этого заболевания. Вызывают озабоченность заболевания, передающиеся половым путем, потому что они: а) при отсутствии надлежащей помощи способствуют распространению СПИДа; б) являются маркером возможного распространения СПИДа, поскольку венерические заболевания и СПИД передаются аналогичными путями.
· Усиливается влияние религиозных организаций, притесняемых при прежнем режиме, порождая консервативное отношение к сексуальному просвещению и использованию контрацептивных средств, в частности презервативов.
· Огромное количество абортов и браков, вызванных нежелательной беременностью, свидетельствует о распространенности сексуальных контактов, в которых не используются контрацептивные средства.
· Открытие границ привело к тому, что стали возможными контакты между людьми, которые ранее не сталкивались с проблемой СПИДа, и жителями стран, в которых СПИД существует уже определенное время.

Хотя нестабильность в указанном регионе делает его особенно уязвимым в отношении эпидемии СПИДа, имеется также уникальная возможность осуществления раннего вмешательства. Эпидемия распространилась сюда спустя десять лет после того, как о ней узнал остальной мир. Если люди в ЦВЕ/ННГ достаточно мужественны для того, чтобы усвоить уроки регионов, где эпидемия существует дольше, и принять неотложные меры, пока абсолютное количество ВИЧ-инфицированных еще довольно низкое, можно будет избежать тяжелейших последствий этого заболевания как для экономики, так и для людей.

Страны ЦВЕ/ННГ переживают период экономических и политических перемен, не ощущая себя в финансовой безопасности, характерной для развитых стран, которые могут оказывать помощь с целью смягчения психосоциальных причин ВИЧ-эпидемии. Однако и эти страны очень мало могут сделать для снижения нанесенного эпидемией вреда, пытаясь непосредственно влиять на ее источник.

Главная цель программ уменьшения вреда в подходе к охране общественного здоровья - предотвратить или смягчить неблагоприятные последствия употребления психоактивных веществ, предварительно не требуя отказаться от их употребления. Программы снижения вреда являются прагматическими, неосуждающими и признают, что, несмотря на многолетние попытки, не удалось разработать эффективное вмешательство, которое бы искоренило употребление психоактивных веществ или помогло решить проблемы, связанные с этим явлением.

Принятие подхода, предусматривающего уменьшение вреда, требует концептуального смещения от длительно существовавшей идеалистической цели - полного устранения употребления психоактивных веществ. Указанный подход не отрицает ценности помощи лицам, полностью отказавшимся употреблять психоактивные вещества или стремящимся к полному воздержанию как конечной цели. Однако признается и тот факт, что для многих лиц, употребляющих психоактивные вещества, полный отказ от них является отдаленной целью и что службы, работа которых направлена на снижение риска, необходимы, если мы хотим избежать личной и социальной катастрофы [7].

Принципы уменьшения вреда среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, таковы:

· избегание увеличения вреда для личности и общества (например, подход, базирующийся исключительно на ужесточении законодательства в отношении употребления запрещенных психоактивных веществ, может сократить масштабы их употребления, но увеличить вероятность распространения СПИДа среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества);

· акцент на краткосрочных прагматических целях (предотвращение распространения ВИЧ), а не на долгосрочных и идеальных (всеобщее снижение употребления психоактивных веществ);

· определение спектра мероприятий, направленных на достижение конкретных целей (например, создание иерархии опасных форм поведения);

· использование множественных стратегий, включая социальные услуги, для достижения поставленных целей; · акцент на достоинстве и человеческих правах всех членов общества, включая лиц, употребляющих психоактивные вещества;

· привлечение лиц, употребляющих психоактивные вещества, к процессу планирования и реализации программ, направленных на ограничение употребления психоактивных веществ и предотвращение распространения ВИЧ/СПИДа среди лиц, их употребляющих [8].

Обмен игл (шприцев) и метадоновая терапия занимают в программах, направленных на уменьшение вреда, особое место по ряду причин. Наиболее рискованным поведением с точки зрения распространения ВИЧ во время инъекции является использование общего инструментария для выполнения процедуры [9]. Обмен или раздача игл, позволяющие избежать подобной практики или снизить ее частоту, доказали свою эффективность в предотвращении передачи ВИЧ [10] , особенно в тех случаях, когда программа предусматривает информирование и просвещение лиц, употребляющих психоактивные вещества. Поддерживающее лечение метадоном и другие виды заместительной терапии также снижают распространение ВИЧ среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества [12].

На практике проекты, направленные на уменьшение вреда, которые поддерживает Международная программа, предусматривают не только обмен шприцев и поддерживающую терапию метадоном. Они практически всегда сопровождаются дополнительными, но важными усилиями, направленными на возвращение клиентов в поддерживающую социальную среду.

ДАЛЬШЕ