AIDS 1999; 13 (7): 741-749

До 1995 года страны Центральной и Восточной Европы, включая азиатские республики бывшего Советского Союза, по-видимому, не ощущали огромной угрозы ВИЧ. Общее количество ВИЧ-инфицированных во всем регионе с населением более 450 млн жителей [1] составило менее 30 тыс. [2,3], по сравнению с 474 тыс. человек, живущих с ВИЧ в Западной Европе, и 12,9 млн, 4,2 млн и 1,2 млн - соответственно в Африке, Азии и Латинской Америке [2]. [К восточноевропейскому региону The United Nation (UN)AIDS отнесены следующие страны: Албания, Армения, Азербайджан, Беларусь, Болгария, Хорватия, Чешская Республика, Эстония, Грузия, Венгрия, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, Литва, бывшая республика Югославии Македония, Молдова, Польша, Румыния, Российская Федерация, Словакия, Словения, Таджикистан, Турция, Украина, Узбекистан, Югославия (Сербия и Монтенегро)]. В Европе в 15 западных странах зафиксировано 92, 8% (149 403 из 160 982) всех случаев СПИДа, приведенных в отчетах в декабре 1995 года [4].

Два года спустя ситуация резко изменилась. В декабре 1997 года было примерно 190 000 случаев инфицирования. По данным ООНСПИД (UNAIDS) и ВОЗ в странах Восточной Европы количество инфицированных ВИЧ и больных СПИДом увеличилось более чем в пять раз. Утверждалось, что две трети всех инфицированных появились в течение последних 12 месяцев [5]. В странах Западной Европы впервые начало уменьшаться количество инфицированных, чего нельзя сказать о Восточной Европе, где, по прогнозам, их количество должно было резко увеличиться [6]. В этой статье более подробно описывается развитие эпидемии ВИЧ в Восточной Европе в 1996 и 1997 годах. Изучаются сходства и различия между субрегионами, а также возможные детерминанты упомянутой эпидемии. Обсуждается потенциальное значение эпидемиологических данных для выработки политики как на государственном, так и на международном уровнях.

Предпосылки и методы

Бывшие коммунистические страны Восточной Европы унаследовали обширную инфраструктуру для проведения обследования на ВИЧ (и сифилис) и отчетности, а также правила контроля путем выявления случаев заболевания и наблюдения за инфицированными. К 1987 году в большинстве стран был проведен массовый скрининг на ВИЧ, при этом брались группы с традиционно низким риском (например, беременные женщины, доноры, профессиональные группы, пациенты стационаров) и группы особенно уязвимых лиц (например, лица, употребляющие инъекционные психоактивные вещества, заключенные, страдающие заболеваниями, передающимися половым путем). С середины 90-х годов политика в отношении тестирования постепенно изменилась: беременным женщинам и лицам определенных профессиональных групп уже не делались анализы в плановом порядке. Однако в большинстве стран общее количество производимых анализов уменьшилось лишь незначительно, поскольку многие работники сферы здравоохранения до сих пор считают обязательный скрининг основным инструментом профилактики и контроля над ВИЧ. Исключением являются Азербайджан и Таджикистан, где количество анализов существенно уменьшилось. Во всем регионе проводится плановый скрининг в группах высокого риска, включая пациентов с венерическими заболеваниями, заключенных и лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, которые обращаются в медицинские учреждения или находятся на учете в правоохранительных органах.

В большинстве стран, включая 15 государств, образовавшихся на территории бывшего Советского Союза, традиционно процесс сообщения о случаях инфицирования ВИЧ состоит из двух стадий: регистрация результатов скринингового анализа и направление в медицинское учреждение для оформления истории болезни, консультации и официальной регистрации. Посещение клиники важно, поскольку на основе проведенной беседы пациенты распределяются по группам в зависимости от того, каков путь передачи ВИЧ. Например, заключенные, лица определенных профессиональных групп и беременные женщины делятся на две группы: лица, употребляющие инъекционные психоактивные вещества, и лица, заразившиеся через гомо- или гетеросексульные контакты. Отчет о случаях инфицирования ВИЧ обычно основывается на данных, регистрируемых врачами, за исключением Украины, которая в течение 1996 и 1997 годов перешла на отчетность на основании результатов лабораторных исследований. При проведении скрининга и составлении отчетов о случаях сифилиса соблюдается та же процедура.

Учитывая относительное единообразие и неизменность методов тестирования и сообщения о случаях инфицирования в регионе, предполагалось, что анализ количества ВИЧ-инфекций, обнаруживаемых благодаря скринингу и выявлению случаев инфицирования, и количества лиц с положительной серологической реакцией на ВИЧ в группах, в которых анализы проводятся в плановом порядке, предоставит правдоподобные данные о формах и тенденциях эпидемии.

В начале 1998 года с руководителями национальных программ по проблемам СПИДа был заключен контракт, в соответствии с которым они должны контролировать данные о СПИДе в своих странах, включая распределение случаев инфицирования по категориям в зависимости от пути передачи и по годам. Кроме того, анализировалась соответствующая опубликованная информация ООНСПИД/ВОЗ по странам, которая дополнялась также опубликованными данными о распространенности случаев инфицирования ВИЧ и данными отчетов о случаях заболевания сифилисом, а также сведениями из неопубликованных текущих отчетов ООНСПИД/ВОЗ и оценками экспертов.

Результаты

Данные о случаях инфицирования ВИЧ в государстве получали из всех стран, за исключением Румынии и Югославии (Сербия и Монтенегро), в которых имелись доступные сведения только о случаях заболевания СПИДом. Данные о пути передачи ВИЧ поступали из всех стран региона, за исключением Хорватии, Македонии (бывшей республики Югославии) и Венгрии. Как свидетельствуют данные отчетов, суммарное количество инфицированных ВИЧ в регионе в 1995-1997 годах увеличилось более чем в пять раз - с 9 111 до 46 573, из них более 50% составляли лица, употреблявшие инъекционные психоактивные вещества. Суммарное количество случаев заражения ВИЧ на 100 000 населения и доля лиц, употреблявших инъекционные психоактивные вещества, в отдельных странах приводятся в табл. 1. Данные о сифилисе, полученные из регионального европейского офиса ВОЗ в Копенгагене, и опубликованные материалы ООНСПИД свидетельствуют об огромных различиях между странами бывшего Советского Союза (где количество случаев инфицирования резко увеличилось) и государствами Центральной Европы (где количество оставалось незначительным).

Новые независимые западные страны и Российская Федерация Данные о ВИЧ

На Украине с 1988 по 1994 годы ежегодно регистрировалось только 40-80 новых случаев заражения ВИЧ: в основном это были иностранцы, заразившиеся половым путем. С марта по апрель 1995 года в южных городах Одессе и Николаеве было выявлено более 1 000 инфицированных лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества. Год спустя сообщения об инфицироЦели. Описать современные формы и тенденции эпидемии СПИДа в Восточной Европе.

Методы

Мы обратились к руководителям программ по вопросам СПИДа и эпидемиологам 23 государств с просьбой предоставить данные о результатах наблюдения случаев ВИЧ-инфицирования в масштабах страны. Были проанализированы опубликованные результаты совместной “Программы Организации Объединенных Наций и Всемирной организации здравоохранения по проблеме СПИДа”, а также опубликованные данные о распространенности ВИЧ и случаях заболеваний, передаваемых половым путем, неопубликованные сведения о распространении этих заболеваний и оценки экспертов.

Результаты

Установлено, что в 1995-1997 годах суммарное количество случаев ВИЧ-инфекции в регионе увеличилось в пять раз - с 9 111 до 46 573; около 90% всех новых случаев инфицирования - в Украине, России и Беларуси. Из этих стран сообщалось о резком увеличении количества ВИЧ-инфицированных среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества. Аналогичное положение наблюдалось в Молдове, в Прибалтийских странах, на Кавказе и в Казахстане. В государствах Центральной Европы увеличение количества случаев инфицирования было менее выраженным (за исключением Польши), а чаще всего отмечалась передача ВИЧ через гомосексуальные контакты, тогда как в странах Балканского региона ВИЧ-инфицирование чаще происходило в результате гетеросексуальных контактов. К концу 1997 года более 50% всех случаев инфицирования в странах изучаемого региона составляли лица, употребляющие инъекционные психоактивные вещества. Данные о распространенности ВИЧ неубедительны. По имеющимся данным в странах бывшего Советского Союза значительно возросло количество случаев сифилиса.

Выводы

Наши данные подтверждают, что в некоторых странах бывшего Советского Союза наблюдалось быстрое распространение ВИЧ среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, тогда как страны Центральной и Юго-Восточной Европы пока избежали более широкого его распространения. К факторам, которые, возможно, “подкрепили” интенсивное распространение ВИЧ среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, относятся изменения в спросе и предложении психоактивных веществ, миграция и особенности местного производства определенных психоактивных веществ и способов их употребления. Сообщения о высоких показателях сифилиса в странах бывшего Советского Союза свидетельствуют о том, что субрегионы стали более уязвимы в отношении дальнейшего распространения эпидемии в общей популяции через гетеросексуальные контакты.

ванных ВИЧ поступили из всех областей Украины, при этом самые высокие показатели распространенности были зафиксированы в Одессе, Николаеве, Крыму, Донецке и Днепропетровске [7]. Общее количество заразившихся ВИЧ увеличилось и достигло более 12 тыс. в 1996 и более 25 000 - в 1997 году [7], что составило более половины всех инфицированных по региону. Более половины всех впервые зарегистрированных заразившихся ВИЧ были лица, употребляющие инъекционные психоактивные вещества.

К концу 1995 года в Одессе и Николаеве среди лиц, употреблявших инъекционные психоактивные вещества и находившихся на учете в наркологических учреждениях и правоохранительных органах, инфицированные ВИЧ составили соответственно 31 и 57% [7]. По стране показатель положительных серологических реакций, зарегистрированных среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, увеличился практически с нуля до 1995 года до 2% в 1995 и 7% - в 1996 [6], а показатель распространенности ВИЧ среди мужчин, заразившихся половым путем, - с 0,005% в 1993 году до 0,027 в 1995 и 0,37% - в 1996. Распространенность ВИЧ среди заключенных и военных в Украине (а также в России) в 1996 и 1997 годах также увеличилась. Подавляющее большинство с положительной серологической реакцией на ВИЧ - это лица, употребляющие инъекционные психоактивные вещества.

Показатель распространенности ВИЧ среди беременных женщин в Украине увеличился с 0,0002% в 1993 году (до вспышки, связанной с употреблением инъекционных психоактивных веществ) до 0,002 в 1995 году и 0,05% - в 1996. Самый высокий показатель наблюдался в Николаеве - 0,24% женщин с положительной серологической реакцией на ВИЧ среди всех обследовавшихся беременных. Распространенность ВИЧ среди доноров крови резко увеличилась с 0,05 на 100 000 населения в 1993 году до 0,12 в 1994, 2,09 в 1995 и 37,6 на 100 000 в 1996 году [8]. До мая 1996 года, когда во время массового скрининга среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, в южном районе Гомельской области Светлогорске было выявлено 632 (почти 50% обследованных) инфицированных ВИЧ, сообщений о таких случаях из Беларуси почти не поступало. Около 70 случаев было зафиксировано в соседнем городе Жлобине. К концу этого же года из всех административных районов Беларуси поступили сообщения о случаях инфицирования ВИЧ среди лиц, употребляющих ИПВ [7]. К концу 1997 года общее количество инфицированных ВИЧ достигло почти 1800; подавляющее большинство составляли лица, употребляющие ИПВ (рис. 1). В России эпидемия ВИЧ прошла несколько разных стадий, начиная с выявления первого инфицированного человека, который в 1987 году заразился в одной из африканских стран с высоким показателем распространенности ВИЧ. С него началась цепь заражений половым путем. В 1989 году была вспышка внутрибольничного заражения ВИЧ 250 детей в Калмыкии, расположенной на юге России, после которой возникла эпидемия преимущественно среди лиц с гомосексуальной ориентацией, поразившая примерно 40% всех заразившихся в результате гомосексуальных контактов в период между 1991 и 1995 годами [9]. В конце 1995 года в общем количестве инфицированных ВИЧ (1 062 человек) было только семь человек, употреблявших ИПВ [9]. Начиная с 1996 года количество случаев заражения среди лиц, употребляющих ИПВ, резко возросло. В 1996 году поступили сообщения о 1 546 новых случаях инфицирования ВИЧ, а в 1997 году их количество увеличилось до 4 399; из них около 60% составляли лица, употребляющие ИПВ. На 1 января 1998 года в общем насчитывалось свыше 7 000 инфицированных ВИЧ. Показатель распространенности среди беременных женщин увеличился с 0,02 на 100 000 в 1993 до 0,15 в 1995 и 0,52 в 1996 году [8].

В России из более 1 500 случаев (из них 79% - это лица, употребляющие ИПВ), о которых сообщили до июля 1997 года, больше всего инфицированных было, безусловно, в Калининградской области [9]. В небольшой выборке из 103 представительниц секс-индустрии, арестованных на улицах Калининграда сотрудниками правоохранительных органов, у 33 (32%) серологическая реакция на ВИЧ была положительной, все эти лица употребляли инъекционные психоактивные вещества. По данным того же источника 82% ВИЧ-инфицированных пациенток, лечившихся в районном центре для больных СПИДом, занимаются проституцией (SP Krishtopa в письме в ООНСПИД, 11 сентября 1997). Эпидемия ВИЧ (более 100 случаев, связанных с употреблением ИПВ) быстро распространяется в других городах Центральной и Южной России - в Краснодаре, Нижнем Новгороде, Ростове, Твери и Саратове. Из некоторых городов и большинства регионов, включая Сибирь и Крайний Север, сообщалось о меньшем количестве случаев (V. Pokrovsky, Russian AIDS Center, личное сообщение, 1997). До конца 1996 года в Молдове ежегодно регистрировалось от одного до семи случаев положительной серологической реакции. В конце 1995 года сообщалось только об одном случае инфицирования ВИЧ среди тех, кто употреблял ИПВ. В 1996 году впервые инфицированных ВИЧ было 55, главным образом в Кишиневе, из них 38 человек употребляли ИПВ [7]. В 1997 году суммарное количество инфицированных увеличилось до 471, из которых 362 употребляли инъекционные психоактивные вещества.

Источники: данные государственного контроля; совещание по контролю над ВИЧ-инфекцией в Европе. 18-20 февраля 1998 года, Сан-Морис, Франция.

1 Случаи СПИДа. Иностранцы не учитывались. Только случаи заболевания у взрослых.
2 Не учитывались лица, употребляющие психоактивные вещества, если они обследовались по признаку принадлежности к другим категориям лиц (например, заключенные).
3 Лабораторный диагноз.
4 Исключая Хорватию, Венгрию, Македонию, Румынию и Югославию. НД - нет данных

ДАЛЬШЕ