AIDS 1999; 13 (7): 741-749

Заболевания, передающиеся половым путем

С 1991 года фактически во всех регионах бывшего Советского Союза, включая Россию, Украину, Молдову, страны Центральной Азии и Прибалтийские страны [10-12], резко возросли показатели распространенности сифилиса, достигая 100 случаев на 100 000 населения в Прибалтийских странах и более 500 на 100 000 - в Калининграде и на Дальнем Востоке России (A. Gromyko, WHO-EURO, личное сообщение, 1998). Показатели распространенности гонореи увеличились не в такой степени, возможно, потому, что многие пациенты избегали обращаться в недостаточно оснащенные государственные лечебные учреждения и прибегали к наполовину частной медицинской помощи либо занимались самолечением. В трех кавказских государствах заболевания, передающиеся половым путем, по-видимому, распространялись слишком быстро [13-15] (табл. 2).

Прибалтийские государства, Кавказ и Центральная Азия

За исключением Казахстана, в каждом из остальных новых государств Кавказа и Центральной Азии, а также в трех Прибалтийских государствах выявлено менее 100 инфицированных ВИЧ. По данным отчетов в Грузии, Азербайджане и Армении зарегистрировано соответственно 48, 38 и 65 лиц, инфицированных ВИЧ. В большинстве зарегистрированных случаев заражение ВИЧ произошло во время гетеросексуальных контактов либо путь передачи вируса не был установлен; возрастает количество инфицированных среди лиц, употребляющих ИПВ. В Грузии с 1996 года фактически все новые случаи инфицирования (за исключением одного реципиента крови, инфицированного значительно раньше) регистрируются среди лиц, употребляющих ИПВ. До 1995 года в Азербайджане не было случаев инфицирования ВИЧ среди лиц, употребляющих ИПВ, но к середине 1997 года они составляли более трети суммарного количества инфицированных. В Армении, где общее количество случаев инфицирования ВИЧ увеличилось с трех в 1996 до 65 в 1997 году, 14 - это лица, употребляющие ИПВ [16] (см. табл. 1).

В трех Прибалтийских государствах случаи инфицирования ВИЧ регистрировались у лиц с гомосексуальной ориентацией, затем они были выявлены среди лиц, употребляющих ИПВ. В Литве общее количество инфицированных ВИЧ на январь 1998 года составило 83. До 1997 года среди зараженных были в основном лица с гомосексуальной ориентацией и моряки, с тех пор инфицировались 30 человек, употребляющих ИПВ. В Латвии до сентября 1997 года было диагностировано всего 76 ВИЧ-инфицированных, из них только один употреблял ИПВ, однако к концу этого же года инфицировались 12 лиц, употребляющих ИПВ. В самой маленькой стране региона Эстонии (1,5 млн населения) не зарегистрировано ни одного случая инфицирования среди лиц, употребляющих ИПВ (см. табл. 1).

В Центральной Азии больше всего случаев инфицирования ВИЧ зарегистрировано в Казахстане. В середине 1996 года, когда после выявления ВИЧ в г. Темиртау Карагандинской области среди заключенных, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, активизировалось тестирование этой категории лиц, было выявлено 69 инфицированных. На 31 декабря 1997 года у 447 человек впервые зарегистрирована положительная серологическая реакция на ВИЧ, при этом 422 (94%) составили лица, употребляющие ИПВ, суммарное количество инфицированных ВИЧ(СПИД) - 516.

К концу 1997 года в Туркменистане, Таджикистане и Кыргызстане зарегистрированы соответственно один, четыре и два человека с положительной серологической реакцией на ВИЧ. Иностранцев, включая граждан новых независимых государств ближнего зарубежья, регистрировали отдельно. В Узбекистане, несмотря на плановую проверку 22 различных групп населения и ежегодное проведение по несколько миллионов анализов, среди узбекских граждан выявлено только 19 инфицированных ВИЧ. Кроме того, обнаружено 26 инфицированных иностранцев, которые были депортированы.

Центральная Европа

В период между 1995 и 1997 годами из бывших коммунистических стран Центральной Европы, за исключением Польши, поступили сообщения о новых случаях инфицирования ВИЧ (от 20 до 120). Мужчины с гомосексуальной и бисексуальной ориентацией были наиболее пораженной популяцией. В Хорватии, Чешской Республике, Венгрии и Словении 49-57% случаев инфицирования ВИЧ были обусловлены гомосексуальными контактами, тогда как в Словакии такие случаи составили 66% (36 из 55) среди всех местных инфицированных лиц. Только по два инфицированных ВИЧ среди лиц, употребляющих ИПВ, зарегистрированы в Венгрии и Словакии, 10 - в Чешской Республике, 9 и 11 - соответственно в Словении и Хорватии. Очень низкий показатель распространенности (0-0,1%) ВИЧ среди лиц, употребляющих ИПВ, зарегистрирован в исследованиях, проведенных в Словакии среди пациентов, получающих поддерживающую метадоновую терапию, и в Чешской Республике у лиц, длительно употребляющих психоактивные вещества [17, 18]. В Хорватии среди обследованных 742 лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, у 9 выявлена положительная серологическая реакция на ВИЧ. В Словакии один из 1 400 обследованных, употребляющих ИПВ, имел положительную серологическую реакцию на ВИЧ. Показатель распространенности ВИЧ в других популяциях (как высокого, так и низкого риска) также был низким в странах Центральной Европы [6, 19, 20].

В Польше большинство случаев инфицирования ВИЧ выявлено среди лиц, употребляющих ИПВ. Общее суммарное количество инфицированных ВИЧ к концу 1997 года составило 4 990 человек, из них 3 267 (66%) - это лица, употребляющие ИПВ. Количество инфицированных ВИЧ среди тех, кто употребляет ИПВ, увеличилось от одного в 1988 году до 411 в 1989, максимальное количество зарегистрировано в 1990 году - 653. В дальнейшем оно уменьшилось, ежегодно колеблясь, от 205 в 1993 году до 342 - в 1996. Имеются отдельные данные о том, что показатель распространенности ВИЧ среди лиц, употребляющих ИПВ, существенно менялся в зависимости от лечебного учреждения и города: 50% (29 из 58) инфицированных ВИЧ по данным исследования, проведенного в Щецине, и 60% в такой же небольшой выборке, составленной для удобства изучения, в Люблине [21, 24].

Анализ всех данных польских популяций, за исключением лиц, употребляющих ИПВ, подтвердил очень низкие и стабильные показатели [22, 25, 26]. В 1992-1996 годах примерно среди 1 млн доноров крови ежегодно выявляли только от 12 до 19 инфицированных ВИЧ. Проводилось несколько исследований, участниками которых были представительницы секс-индустрии. В 1995 году среди 539 женщин, не употреблявших ИПВ, которые заявили о своей принадлежности к подобной сфере, выявлена только одна инфицированная ВИЧ [22]. В небольшом исследовании, проведенном в Катовице, из 44 обследованных представительниц секс-индустрии ВИЧ обнаружен у одной (M. Beniowski, личное сообщение, 1998).

Количество случаев сифилиса в странах Центральной Европы оставалось небольшим; ежегодные показатели на 100 000 населения колебались от одного в Хорватии до 1,8 в Словении, 2,1 - в Словакии и 4,0 - в Польше.

Балканские страны

В отличие от остальных стран Восточной Европы, на Балканах выявлено большее количество случаев передачи ВИЧ через гетеросексуальные контакты. За исключением Югославии (Сербия и Монтенегро), случаи инфицирования среди лиц, употребляющих ИПВ, здесь крайне редки. В Болгарии на 1 сентября 1997 года зарегистрировано 217 ВИЧ-инфицированных, из них 169 (78%) - через гетеросексуальные контакты. Ежегодно увеличивается количество случаев инфицирования ВИЧ: в 1992 и 1993 годах - соответственно 11 и 12 случаев, в 1994 и 1995 - 18 и 14, в 1996 и 1997 - 34 и 30. По данным отчетов в 1996 году выявлено 2 272 новых случаев сифилиса; показатель - 27 на 100 000 населения. На июнь 1997 года в Румынии общее количество случаев СПИДа составило 4 725, из них 4 226 - среди детей. В 1988 и 1989 годах сообщалось о вспышках заболевания, включая более 4 000 ВИЧ-инфицированных детей в приютах для сирот. Эпидемиологические исследования показали, что большинство случаев “внутрибольничного” заражения были обусловлены лечебными “микровливаниями” и многочисленными инъекциями, выполненными нестерильными наборами. В начале 90-х годов ежегодное количество новых случаев заражения в педиатрической практике резко уменьшилось до менее 10 случаев в год среди детей, рожденных в 1993 году и позже; хотя риск передачи ВИЧ в медицинских учреждениях сохранялся, детям, живущим в государственных учреждениях, продолжали делать более 100 инъекций в год в первые годы их жизни [27].

Наоборот, среди взрослого населения количество лиц со СПИДом ежегодно неуклонно увеличивалось на 10%: в 1985-1987 годах - менее 10 случаев, в 1995 - 100 и в 1996 - 113. Из всех случаев заражения 56% происходили во время гетеросексуальных контактов. До 1997 года сообщалось только об одном случае инфицирования ВИЧ среди лиц, употребляющих ИПВ: в Бухаресте среди лиц, страдающих венерическими болезнями, у 0,1% обнаруживались положительные серологические реакции на ВИЧ [27]. В Турции количество случаев инфицирования ВИЧ с каждым годом постепенно увеличивалось: в 1987-1990 годах - около 40 случаев, в 1992-1995 - по 60-90 случаев, в 1996 году - 118 и в 1997 - 145. Как сообщалось, в 44% случаев заражение происходило во время гетеросексуальных контактов, 11% составляли лица, употребляющие ИПВ, в основном из Стамбула, 9% - мужчины с гомо- и бисексуальной ориентацией, у остальных путь заражения неизвестен. Среди 2 000 незарегистрированных лиц, не являющихся гражданами Турции (в Стамбуле в основном среди румынских, украинских и русских представительниц секс-индустрии), у четверых получена положительная серологическая реакция на ВИЧ; а среди 3 000 зарегистрированных представительниц секс-индустрии (граждане Турции), обследуемых в плановом порядке, не было ни одного случая инфицирования ВИЧ [28]. В Анкаре в небольшой выборке из 44 инфицированных ВИЧ половина были либо гражданами Турции, жившими за границей, либо заявлявшими о том, что они имели сексуальные контакты с туристами или иностранными проститутками [28].

В Албании первый случай инфицирования ВИЧ был выявлен лишь в 1993 году. С тех пор до конца 1997 года общее количество инфицированных достигло 33; считается, что большинство из них заразились во время гетеросексуальных контактов. Случаи среди лиц, употребляющих ИПВ, не описаны. Как сообщалось, два из трех зарегистрированных инфицированных ВИЧ заразились за пределами своей страны.

Из трех образовавшихся на территории бывшей Югославии государств (Босния-Герцеговина, Македония и Югославия [Сербия и Монтенегро]) для этого обзора получено крайне мало данных. В 1987-1992 годах в Белграде среди лиц, употребляющих ИПВ, у 44% получена положительная серологическая реакция на ВИЧ [29]. На декабрь 1996 года из 605 случаев (взрослые) СПИДа 52% инфицированных составляли лица, употребляющие ИПВ. В Македонии до декабря 1997 года сообщалось о 39 случаях инфицирования ВИЧ. Среди 21 больного СПИДом пять употребляли инъекционные психоактивные вещества.

Обсуждение

Традиционно в Европейский центр мониторинга СПИДа, ВОЗ и ООНСПИД в плановом порядке сообщается только о случаях СПИДа (а не инфицирования ВИЧ). В Европейском центре сохраняются европейская база данных, а также показатели распространенности ВИЧ. Чтобы описать особенности и тенденции инфицирования ВИЧ в восточноевропейском регионе, в этой статье использованы как существующие механизмы отчетности, опубликованные данные, так и неопубликованные текущие отчеты группы ООНСПИД, а также экспертные оценки ситуации и данные национальных отчетов о случаях инфицирования ВИЧ, сообщаемые эпидемиологами. Данных о распространенности, полученных в результате анонимного “несвязанного” тестирования, в регионе недостаточно, а отчеты о случаях СПИДа не объясняют полностью характер возникновения и быструю динамику эпидемии. Поэтому описание случаев инфицирования ВИЧ является полезным вспомогательным методом мониторинга, который был рекомендован для создания отчетности о случаях инфицирования ВИЧ на европейском уровне в дополнение к хорошо организованной системе отчетности о случаях СПИДа [30].

Представленные данные свидетельствуют о субрегиональных различиях в масштабе эпидемии ВИЧ и в том, как влияет характер употребления психоактивных веществ на распространение вируса. ВИЧ быстро распространяется среди лиц, употребляющих ИПВ, в восточной части региона: Украине, России, Беларуси и Молдове, с аналогичным характером, наблюдающимся в соседних с ними балтийских и кавказских государствах. За исключением Казахстана, в Центральной Азии количество случаев инфицирования ВИЧ очень незначительное. Центральная Европа пока что избежала интенсивного распространения ВИЧ среди лиц, употребляющих ИПВ, и среди мужчин с гомосексуальной и бисексуальной ориентацией, как это произошло в странах Западной Европы в конце 80-х годов и недавно в Восточной Европе. В этом регионе (за исключением Польши) инфицирование происходит в основном вследствие гомосексуальных контактов, тогда как в балканских странах довольно часто сообщается о случаях заражения через гетеросексуальные контакты. В табл. 2 обобщаются основные эпидемиологические характеристики различных субрегионов.

Хотя массовый скрининг связан со значительными затратами, малорезультативный и в этическом отношении противоречивый, мы уверены в том, что он позволил относительно рано обнаружить эпидемию среди лиц, употребляющих ИПВ, в России, Украине, Беларуси и Казахстане. Предоставленные данные свидетельствуют о том, что в южных портовых городах Украины Одессе и Николаеве инфицирование ВИЧ в популяции лиц, употребляющих ИПВ, произошло в 1994 или в начале 1995 года. В 1996 и 1997 годах в России исследователи смогли подтвердить много новых случаев ВИЧ-инфицирования на основании полученных положительных серологических реакций на ВИЧ (V. Pokrovsky, Российский центр по проблемам СПИДа, личное сообщение, 1998). Данные о том, что количество случаев СПИДа до сих пор незначительное, а доля лиц, употребляющих ИПВ, которая в 1995 году фактически равнялась нулю, увеличивалась медленнее, чем среди инфицированных ВИЧ [31], также подтверждают динамику современной эпидемии среди лиц, употребляющих ИПВ.

Тем не менее сообщения о случаях инфицирования в бывшем Советском Союзе, вероятно, не позволяют в полной мере узнать о масштабах распространения эпидемии среди лиц, употребляющих психоактивные вещества. Неизвестно, какое количество их не попадает в поле зрения наркологических учреждений и правоохранительных органов, поскольку, за исключением Украины, где принята система отчета на основании лабораторной диагностики, вряд ли все выявляемые путем скрининга случаи регистрируются официально. Однако правила относительно скрининга всех популяций высокого риска едва ли изменились и вряд ли повлияли на характер и тенденции отчетности в целом.

ДАЛЬШЕ