AIDS 1999; 13 (7): 741-749

По-видимому, несколько факторов способствовали распространению в бывшем Советском Союзе эпидемии ВИЧ, связанной с употреблением психоактивных веществ. К ним относятся миграция населения, увеличенный спрос и предложение психоактивных веществ, а также характерные особенности местного производства и потребления психоактивных веществ. Роль транспортных и экономических связей в регионе как для торговли наркотиками, так и для распространения ВИЧ еще не подвергалась систематическому изучению. Черноморское побережье Украины (а также России и Грузии) - популярное место летнего отдыха для жителей новых независимых государств. Несколько историй болезни жителей России с положительной серологической реакцией на ВИЧ свидетельствовали о возможной связи между заражением и периодом отдыха на юге Украины. Краснодар, где произошла первая крупномасштабная вспышка инфицирования ВИЧ, связанная с употреблением ИПВ, расположен на Северном Кавказе и имеет хорошие транспортные связи с северными портами Черного моря. В Тюмени, городе среднего размера, расположенном в Западной Сибири, все выявленные ВИЧ-инфицированные, употреблявшие ИПВ, приехали из Украины как временные работники (V. Pokrovsky, Российский центр по проблемам СПИДа, личное сообщение, 1998).

На всей территории бывшего Советского Союза отмечалось значительное расширение масштабов торговли запрещенными психоактивными веществами и их употребления. Выращивание опиумных сортов мака является традиционным для республик Центральной Азии, Украины и некоторых областей России. В последние годы быстро увеличились площади под посевы мака и расширилось производство опиума в Афганистане и трех граничащих с ним государствах Центральной Азии (Узбекистане, Таджикистане и Туркменистане). Власти России и других стран региона сообщали о конфискации не только опиума-сырца, но также героина, кокаина и амфетаминов. Несмотря на сокращение ресурсов, наркологическим службам и правоохранительным органам все же удалось зарегистрировать увеличившееся в последние годы количество лиц, употребляющих запрещенные психоактивные вещества.

Некоторые способы употребления психоактивных веществ способствуют распространению ВИЧ. В Москве, Калининграде, Полтаве, Одессе и других городах довольно часто пользуются общими иглами и шприцами ([33] A.A. Protopopov, Zaporozhets, неопубликованные данные). Более того, многие лица, употребляющие ИПВ, повторно наполняют свои маленькие шприцы из шприцев поставщиков наркотиков, многие из которых также употребляют ИПВ и периодически пользуются тем же раствором (G.M. Pavsky, неопубликованные данные). В процессе изготовления инъекционного психоактивного вещества в него также может проникнуть ВИЧ. Из нескольких городов, включая Калининград, Москву и Одессу, поступили сведения о том, что поставщики (нередко также употребляющие ИПВ) в процессе приготовления растворов психоактивных веществ умышленно добавляли в них кровь в качестве “дезинфицирующего” вещества, будучи уверенными в том, что эритроциты нейтрализуют токсическое действие используемых реактивов.

В отличие от Украины и России, где среди употребляющих ИПВ в течение нескольких месяцев появилось несколько тысяч инфицированных ВИЧ, Польша избежала скачкообразного распространения ВИЧ. По-видимому, это можно объяснить особенностями спроса на психоактивные вещества и лежащими в их основе общественными детерминантами, включая уровень социального стресса, испытываемого различными обществами. Некоторые представленные данные свидетельствуют о том, что в городах Польши (и в других городах Центральной Европы) значительно меньше лиц, употребляющих ИПВ, чем в городах Украины и России с сопоставимым количеством населения [7, 18, 24, 34, 35]. Местные особенности изготовления и потребления психоактивных веществ также могут различаться.

Дальнейшие прогнозы относительно эпидемии в регионе зависят от связи между эпидемией, которая в настоящее время наблюдается в основном среди лиц, употребляющих ИПВ, и ее возможным распространением в общей популяции через гетеросексуальные контакты. Некоторые данные свидетельствуют о начале распространения ВИЧ в популяциях низкого риска, например среди беременных женщин и реципиентов крови, тогда как другие данные интерпретировать труднее. Например, по сообщениям, поступившим из России и Украины, положительные серологические реакции у беременных женщин и доноров крови наблюдаются чаще; в действительности же в Украине количество ежегодно обследуемых беременных женщин уменьшилось, и нельзя исключить, что теперь тестирование в большей степени направлено на женщин более высокого риска инфицирования ВИЧ. Более того, обследованные с положительной серологической реакцией в основном относятся к группе употребляющих ИПВ (Y. Kruglov, личное сообщение, 1998). На всей территории бывшего Советского Союза существенно изменился отбор доноров. Прежняя полудобровольная система, при которой огромное количество рабочих поощряли сдавать кровь, до сих пор не замещена четкой добровольной системой. В настоящее время многие доноры получают за свои услуги вознаграждение. Однако тенденции к увеличению количества инфицированных ВИЧ среди лиц, употребляющих ИПВ, возможно, указывают на повышенный риск распространения вируса от них на лиц с сексуальным поведением высокого риска.

Представленные в этой статье эпидемиологические данные можно было бы комбинировать с оценками уязвимости для того, чтобы разработать экспериментальную классификацию стран и субрегионов, которая облегчала бы мировому сообществу принимать решение в отношении того, куда именно следует направить помощь. Ясно, что Россия, как самая большая страна, а также Украина, как наиболее пострадавшая, по-видимому, нуждаются в значительной поддержке со стороны мирового сообщества, которое стремится предотвратить дальнейшее распространение ВИЧ. Тем не менее разработчикам политического курса, которые сталкиваются с “двойными” эпидемиями - употребление психоактивных веществ и ВИЧ, - трудно принять решение относительно выбора типа и комплекса вмешательств, а также распределения ресурсов. Сосредоточение усилий исключительно на сокращении поставок и(или) уменьшении спроса на психоактивные вещества - до недавнего времени такой политики придерживались правительства большинства государств всего региона - может привести к недопустимо высокому риску распространения эпидемии. Поэтому группа ООНСПИД вместе со своими финансирующими и партнерскими организациями выступила с инициативой содействовать подходу, направленному на минимизацию вреда, с целью предупреждения инфицирования ВИЧ среди лиц, употребляющих ИПВ, в Восточной Европе, чтобы сбалансировать существующую политику и структуру программ [36]. Анализ предпринимаемых попыток операционализировать методы уменьшения вреда в развивающихся странах и государствах переходного периода приводятся в других источниках [37].

Еще одна дилемма возникает в связи с неясностью и изменчивостью течения эпидемии в будущем. Подходы, исключающие репрессивные методы предупреждения распространения ВИЧ среди лиц, употребляющих ИПВ, встречают значительное сопротивление, поэтому они не могут быть достаточно эффективными, чтобы быстро предотвращать существенное распространение ВИЧ за пределами этой группы. Следовательно, необходимо взять на вооружение более исчерпывающий подход. Он предполагает не только предупреждение инфицирования ВИЧ среди наиболее уязвимых слоев населения, например среди лиц, употребляющих ИПВ, представительниц секс-индустрии и мужчин с гомосексуальной ориентацией, но и осуществление программ, способствующих более глубокому пониманию проблемы всем населением и разработчиками политического курса, что в свою очередь позволит создать законодательное поле. Такая более широкая стратегия должна также включать оценки усовершенствованных методов лечения и профилактики венерических заболеваний, не считая СПИДа.

В отличие от новых независимых государств, бывшие коммунистические страны Центральной Европы менее уязвимы в отношении широкомасштабного распространения ВИЧ. Экономические показатели здесь выше, среди молодых людей меньше безработных, тех, кто употребляет психоактивные вещества и занят в секс-индустрии. Частота венерических заболеваний находится на низком уровне. Кроме того, программы профилактики, по-видимому, разработаны более тонко, чем в странах Восточной Европы. Это подтверждают выступления на международных конференциях, проводившихся в Варшаве и Праге в 1996 году. В нескольких странах, включая Чешскую Республику, Венгрию и Польшу, уже приступили к реализации программ мобильной социальной работы и стали привлекать к оказанию помощи бывших пациентов. Такие программы направлены на предупреждение инфицирования ВИЧ среди лиц уязвимых популяций [38].

Еще предстоит изучить, насколько уязвимы в отношении ВИЧ балканские страны (некоторые из них наименее развитые в Европе). Через Балканы проходит все больше маршрутов контрабандной перевозки наркотиков из Азии в Западную Европу. Хотя в этом субрегионе передача ВИЧ через гетеросексуальные контакты, по-видимому, наиболее распространенный путь передачи вируса, имеющиеся данные о случаях инфицирования не позволяют получить реальную картину. Гомосексуальность до сих пор подвергается чрезмерной стигматизации, вероятно, значительно больше, чем в Центральной Европе, и нередко имеет правовые ограничения. Поэтому, очевидно, в отчетах недостаточно учитываются случаи передачи вируса во время гомосексуальных контактов. Вероятно, партнерами большинства ВИЧ-инфицированных женщин были мужчины, жившие в местах с более высокой распространенностью вируса (например, турецкие мужчины в Германии и албанские мужчины в Италии), или мужчины, имевшие половые связи с мужчинами. Поэтому наряду с профилактикой инфицирования ВИЧ лиц, употребляющих ИПВ, программы и проекты, предназначенные для предупреждения заражения переселенцев и мужчин, вступающих в половые связи с мужчинами, должны стать приоритетными в этом субрегионе. В последние 15 лет во всем мире накоплен большой опыт относительно эпидемии ВИЧ. Возможно, Восточная Европа - последний регион мира, который столкнулся с быстрым распространением эпидемии, вызванной ВИЧ. Правительства и мировое сообщество не позволят произойти еще одному бедствию.

Рисунок1
Рисунок2
Рисунок3

ЛИТЕРАТУРА

1. United Nations: Economic Commission for Europe. Trends in Europe and North America 1996/1997. The Statistical Yearbook. United Nations: Geneva; 1997.
2. WHO: Provisional working estimates of adult HIV prevalence as of end 1994, by country. Weekly Epidemiol Bull 1995, 70: 353-360.
3. UNAIDS: Worksheet on provisional working estimates of adults living with HIV/AIDS by subcontinent in 1995. UNAIDS, Geneva, 30 April 1996.
4. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS: AIDS cases reported by 31 December 1995, HIV/AIDS surveillance in Europe: Quarterly report No. 48. Saint-Maurice: European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS; 1995.
5. UNAIDS and WHO: Report on the Global HIV/AIDS Epidemic, June 1998. Geneva: UNAIDS and WHO; 1998.
6. Hamers FF, Downs AM, Infuso A, Brunet JB: Diversity of the HIV/AIDS epidemic in Europe. AIDS 1998, 12 (suppl A): S63-S70.
7. Khodakevich L: Development of HIV epidemic in Belarus, Moldova and Ukraine and response to the epidemics. Presentation at the Eight International Conference on the Reduction of Drug Related Harm. Paris, March 1997.
8. Cazein F, Hamers FF, Brunet JB. HIV prevalence in pregnant women in Europe: differences in assessment methods and prevalence levels across. J Acquir Immun Def Syndr Hum Retrovirl 1998, 19: 296-305.
9. Prokrovski VV, Savchenko IG, Ladnaia NN, et al.: Russia AIDS Centre, HIV-infection surveillance in Russia in 1987-1996 (statistics). Moscow: Ulitsa Sokolinoy Gory; 1997.
10. Tichonova L, Borisenko K, Ward H, et al.: Epidemics of syphilis in the Russian Federation: trends, origins and priorities. Lancet 1997, 350: 210-213.
11. Renton AM, Borisenko K: Epidemic syphilis in the newly independent states of the former Soviet Union. Curr Opin Infect Dis 1998, 11: 53-56.
12. Bach F: UNAIDS Travel Report, Armenia, 20 to 28 November 1996. UNAIDS, Geneva; 1996.
13. Bach F: UNAIDS Travel Report, Georgia, 24 April to 1 May 1997. UNAIDS, Geneva; 1997.
14. Vercauteren G, Amato-Gauci A: UNAIDS Travel Report, Azerbaijan, 17-23 May 1997. UNAIDS, Geneva; 1997.
15. Zhorabian LS: Armenia AIDS Centre. The 1996-1997 National AIDS Bulletin. July 1997, updated.
16. Gromyko A: Sexually transmitted diseases epidemic in Eastern Europe: a call for help. Entre nous 1996, 33: 7-8.
17. Klavs I, Kristancic L, Celan Luca B, et al.: Results of unlinked anonymous HIV prevalence monitoring of pregnant women, STD patients and injecting drug users in Slovenia. XI International conference on AIDS. Vancouver, June, 1996 (abstract Tu.C.200).
18. Polanecky V, Sijda J, Studnickova B: Prevalence study of serious substance abuse in the Czech Republic. Cent Europ J Public Health 1996, 4: 176-184.
19. Mikl J, Sudar Z, Smith PF, et al.: HIV infection and high risk behaviours among patients attending an STD referral clinic in Prague, Czech Republic. Albany: New York State Department of Health Bureau of HIV/AIDS Epidemiology; 1997.
20. Klavs I, Kristancic, Poljak M, et al.: Unlinked anonymous HIV prevalence monitoring in IDU, MSM, STD patients, and pregnancies in Slovenia. XII International Conference on AIDS. Geneva, July, 1998 (abstract 13189).
21. Leszczyszyn-Pynka M, Wnuk A, Boron-Kaczmarska A, Bander D, Urbanowitz W, Wawrzynowicz-Syczewska M: Prevalence of HBV and HCV markers in HIV positive-patients and in a high risk group of HIV infection. XI International Conference on AIDS. Vancouver, July 1996 (abstract Tu.C.2516).
22. Dehne KL, Krupa M, Beniowski M, FitzSimons D: Draft Report of the External Review of the National Programme for the Prevention of HIV-infections and for the Care of People Living with HIV and AIDS. Warsaw: Ministry of Health and Social Welfare, Poland, UNDP, UNAIDS; 1996.
23. Stark K, Wirth, D, Sierolawski J, Godwod-Sikorska C, Mueller R: High HIV prevalence in injecting drug users in Warsaw, Poland. J Acquir Immune Defic Syndr 1994, 7: 873-878.
24. Sierolawski J, Zielinski U, Szata W: Warsaw city report. Joint Pompidou Group/UNDCP Project: Extension of the multi-city network to Central and Eastern Europe, co-operation group to combat drug use and illicit trafficing in drugs (Pompidou Group), January 1997.
25. Robinson NJ: Monograph for UNAIDS on HIV infection in Poland, INSERM and European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, Saint-Maurice, France. Geneva: UNAIDS: 1997.
26. Towianska A, Rozlucka E, Dabrowski J: Prevalence of HIV-antibodies in maritime workers and in other selected population groups in Poland. Bull Inst Maritime Trop Med Gdynia 1992, 43: 19-24.
27. Dehne KL: UNAIDS Travel Report, Bucharest, Romania, 10 June 1996. Geneva: UNAIDS; 1996.
28. Dehne KL: UNAIDS Travel Report, Ankara, Turkey, 15 August 1996. Geneva: UNAIDS; 1996.
29. Kilibarda M: HIV-infection among drug abusers in the Belgrade area. Bull Narc 1993, 45: 135-146.
30. Hamers FF: Recommendations for HIV surveillance in Europe. Eurosurveillance 1998, 3: 51.
31. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS: AIDS cases reported by 30 September 1997.- /V/AIDS surveillance in Europe: Quarterly report No. 55. Saint-Maurice: European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS; 1997.
32. United Nations International Drug Control Programme: World Drug Report. New York: Oxford University Press; 1997.
33. Rhodes T, Fitch C: UNAIDS pilot visit, Odessa Ukraine 26-30 May 1997, Report to UNAIDS/WHO. Geneva: UNAIDS; 1997.
34. Hamers F: Monograph for UNAIDS on HiV infection in Ukraine. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, Saint-Maurice, France. Geneva: UNAIDS; 1997.
35. Nolimal D, Jerman T: Joint Pompidou Group UNDCP Project Extension of the Multi-City Network to Central and Eastern Europe. City Report Ljubljana; 1996.
36. UNAIDS Task Force on HIV Prevention among Injecting Drug Users in Eastern Europe and the Newly Independent States: Mission Statement. Geneva: UNAIDS; 1997.
37. Ball A, Rana S, Dehne KL: HIV prevention among injecting drug users: Responses in developing and transitional countries. Public Health Ref 1998, 113 (supplement: 170-181.
38. Dehne KL: HIV in Central Europe. Proceedings of 5th Mezinarodni Seminar, AIDS. a my, Podebrady. Czech Republic