AIDS 1999; 13: 1807-1818

Цель статьи - сделать обзор опубликованных данных об эффективности лечения метадоном в профилактике поведения, повышающего риск ВИЧ-инфицирования в популяции лиц, которые употребляют инъекционные психоактивные вещества. В настоящее время метадоновая терапия является наиболее распространенным методом лечения зависимости от героина и других опиатов. В трех ранее опубликованных статьях анализировалась эффективность метадона в профилактике ВИЧ-инфицирования, однако одна из них [5] была посвящена исследованиям, проведенным до 1991 года, а в двух других [6,7] не был представлен полный обзор. Мы опишем 38 исследований, проведенных с 1987 года, в которых изучалась эффективность метадона.

Выбор исследований

Был проведен систематический обзор англоязычной литературы с использованием баз данных Medline (National Library of Medicine, Bethesda, MD, USA) и PsychInfo (American Psychological Association, Washington, DC, USA) за 1985-1998 годы. Кроме того, мы составили обзор библиографии в статьях, которые нас заинтересовали, и дополнили его мнениями наших коллег.
В наш обзор мы включили все исследования эффективности метадона в снижении риска, связанного с употреблением психоактивных веществ, а также риска заражения ВИЧ, безотносительно к методике этих работ. Хотя употребление инъекционных психоактивных веществ само по себе не является оценкой поведения риска, несколько исследований подтверждают, что этот критерий позволяет делать довольно точные предположения. Например, обнаруженные в процессе двух исследований [8, 9] взаимосвязи между лечением метадоном и формами поведения с риском инфицирования ВИЧ после учета частоты инъекций становились более слабыми. К способам поведения с риском инфицирования ВИЧ относилось опасное сексуальное поведение, если оно изучалось. Что касается плана проведения исследования, следует отметить, что рандомизированные клинические испытания метадона невозможны по практическим или этическим соображениям, поскольку имеющиеся данные свидетельствуют о том, что поддерживающая терапия метадоном способствует снижению уровня преступности, повышению занятости и другим формам реабилитации лиц, употребляющих психоактивные вещества. В этот обзор включено несколько исследований, авторы которых сумели решить этические и практические проблемы, а также квази-экспериментальные исследования, в которых статистический и другие виды контроля заменили рандомизацию. К таким исследованиям относятся проспективные и лонгитудинальные исследования когорт, исследования с использованием метода “случай-контроль”, а также метода наблюдения со статистическим контролем потенциальных вмешивающихся факторов. Были включены несколько исследований без тщательно подобранной контрольной группы, которые, хотя и не содержат точных данных об эффективности лечения метадоном, отличаются новым и оригинальным взглядом на общее понимание получаемых результатов.

Два автора (D. R. G. и N. M. F) провели (независимо друг от друга) обзор каждого из отобранных исследований, выделив ключевую информацию о методике, процедурах, результатах, статистических методах и ограничениях этих работ, включая проверку достоверности случайного отбора, отклонение, обусловленное выбыванием участников из исследования до его завершения, и репрезентативность выборки. Затем авторы согласовали оценку каждого исследования, придя к единому мнению. Формализованный метаанализ не проводился, поскольку оценки результатов в отобранных исследованиях совпадали лишь изредка.

Из 38 отобранных для обзора исследований 5 представляли собой рандомизированные клинические испытания, 11 - проспективные или лонгитудинальные исследования когорт, 20 - наблюдения. Каждая из этих групп обсуждается отдельно.

Рандомизированные клинические испытания

Хотя уже привычным стало мнение о невозможности рандомизированных клинических испытаний лечения метадоном (по этическим или практическим соображениям), подобные исследования все же проводятся, но при условии, что получаемое пациентами лечение четко соответствует стандарту медицинской помощи, или в тех случаях, когда относительная эффективность двух сравниваемых методов лечения остается неизвестной (табл. 1). В одном примере [14] пациенты случайным образом распределялись по группам: одна сразу начинала курс лечения метадоном, а другая должна была ожидать своей очереди в течение 4 месяцев (контрольная группа).

Grella и его коллеги распределяли своих пациентов по двум группам в случайном порядке: в одной из них проводилась стандартная поддерживающая метадоновая терапия, а в другой - расширенная, в которой осуществлялось индивидуальное курирование пациента, доступ к специальным видам групповой психотерапии и оказывалась психиатрическая помощь на месте [10]. В результате катамнестического собеседования между указанными группами не было обнаружено различий в употреблении кокаина. Iguchi и соавторы [11] получили сходные результаты, в случайном порядке разделив пациентов на группы, одна из которых участвовала в трехнедельном, а другая - в трехмесячном курсе лечения. Результаты лечения пациентов обеих групп не различались, но в каждой из них отмечено значительное снижение частоты опасного поведения - как сексуального, так и связанного с инъекциями. McLellan и его коллеги [12], а также Vanichseni и его коллеги [13], напротив, обнаружили различия в результатах лечения экспериментальным и “контрольным” методами. В исследовании McLellan было продемонстрировано, что использование только поддерживающей метадоновой терапии без психологического консультирования и других видов психосоциальной помощи привело к снижению употребления опиатов, однако при таком подходе к лечению 69% пациентов пришлось вывести из программы “из соображений безопасности” вследствие “непрекращающегося употребления” опиатов или кокаина, а также(или) из-за соматических или психических расстройств, требующих неотложной помощи. Аналогичный показатель при проведении стандартной ПМТ (с психологическим консультированием) составил 41%, а при поведении расширенной ПМТ (с психологическим консультированием, психиатрической помощью, поддержкой в трудоустройстве) - всего 19%. Если говорить об отказе от употребления героина и кокаина, эффективность лечения в расширенной программе ПМТ превышала эффективность стандартной, которая в свою очередь была более действенной, чем самостоятельная ПМТ. В исследовании, проведенном Vanichseni, пациенты, участвовавшие в программе поддерживающей метадоновой терапии, после 45 суток лечения чаще отказывались от употребления героина и кокаина по сравнению с теми, кто прошел метадоновую детоксикацию. Наконец, Yankowitz и его коллеги [14] в случайном порядке разделили кандидатов на участие в ПМТ на две группы: тех, кто сразу же приступает к лечению метадоном, и тех, кто должен ждать своей очереди. Оказалось, что через месяц после начала лечения в экспериментальной группе отмечалось уменьшение количества проб мочи с положительной реакцией на героин с 62% в начале лечения до 29% через месяц. За этот же период в контрольной группе никаких изменений не отмечено. Изменений в употреблении кокаина не произошло ни в одной из групп. В процессе катамнестического обследования значительно больше участников экспериментальной группы продолжили лечение (72% против 56% в контрольной группе).

Проспективные и лонгитудинальные исследования когорт

Возможно, в этой группе наиболее известным является исследование Ball и его коллег [15, 16], в котором изучалась взаимосвязь между участием в ПМТ и поведением, связанным с ВИЧ-инфицированием (табл. 2). Анализируя данные, собранные в шести клиниках трех городов восточного побережья США, Ball обнаружил, что 71% пациентов, которые оставались участниками лечебных программ в течение года или больше, отказались от употребления психоактивных веществ. Те же, кто прервал лечение, вновь пристрастились к наркотикам. Терапевтические программы, послужившие источником получения данных, различались эффективностью относительно снижения употребления инъекционных психоактивных веществ: в течение года 75-90% пациентов четырех программ прекратили инъекции, а в двух других клиниках - лишь 45% . Исследователям удалось установить, какие именно особенности в терапевтических подходах обусловили подобные различия (характеристики пациентов до лечения были сходными). С помощью регрессионного анализа с использованием оценок факторов, полученных при анализе основных компонентов, удалось свести 25 характеристик программ до пяти основных; к характеристикам программ, которые в наибольшей степени повлияли на уменьшение употребления инъекционных психоактивных веществ, можно отнести эффективную работу руководителя программы, хорошо поставленную реабилитационную и поддерживающую работу, оказание качественной медицинской помощи. К удивлению исследователей, на употребление инъекционных психоактивных веществ и другие показатели лечения указанные характеристики программы влияли больше, чем характеристики пациентов, например расовая принадлежность, более молодой возраст, в котором впервые было употреблено психоактивное вещество, употребление кокаина в прошлом, а также уголовные преступления, совершенные до начала лечения. Однако использование лишь пяти характеристик для поиска различий между 6 клиниками может необоснованно преувеличивать их значимость. Интересно, что доза психоактивного вещества, принимаемого пациентом, по-видимому, никак не влияла на результат лечения.

В другом исследовании, проведенном в 17 клиниках восьми городов Соединенных Штатов, Condelli и его коллеги [17] изучали влияние продолжительности участия в программе поддерживающей метадоновой терапии; постоянные участники (в среднем по 725 дней) гораздо реже употребляли героин (по меньшей мере - еженедельно), чем “краткосрочные” (в среднем 31 день) и “долгосрочные” (в среднем 233 дня). Лишь 17% членов первой группы сообщили о еженедельном употреблении героина, по сравнению с 39 и 40% представителей соответственно второй и третьей групп. Чаще всего пациенты продолжали участвовать в тех программах, которые предоставляли им информацию о дозе получаемого ими метадона, были легкодоступными и могли оказывать высококвалифицированную социальную помощь. В этом исследовании влияние характеристик пациентов на результаты лечения не учитывалось.

В исследовании, которое одновременно является и проспективным и ретроспективным, Greenfield и его коллеги [18] в течение года отслеживали инъекционное употребление психоактивных веществ и обмен игл в смешанной выборке (пациенты, которые в настоящее время проходят и не проходят лечение). Во время каждого из шести проведенных обследований оказалось, что находящиеся на лечении пациенты реже пользовались общими иглами и реже прибегали к инъекциям, чем пациенты, не участвующие в программе. Исследователи не пытались учитывать другие вмешивающиеся факторы, которые могли бы объяснить различия полученных результатов.

ДАЛЬШЕ