AIDS 1999; 13: 1807-1818

В исследовании, проведенном в Вероне (Италия), Martin и его коллеги [19] наблюдали за когортой пациентов начиная от первого контакта и затем в течение 6 месяцев наркологического лечения. За это время частота использования общих шприцев уменьшилась с 35 до 12%: участники программы, которые получали постоянное поддерживающее лечение метадоном, реже пользовались общим инструментарием для инъекций (18%), по сравнению с теми, кто прервал лечение (39%). Постоянное лечение также коррелировало с уменьшением частоты небезопасного секса и количества партнеров, а также с более частым использованием презервативов. Metzger и его коллеги [20] в процессе проспективного полуторагодичного исследования изучали когорту участвовавших и не участвовавших в программе лиц, употребляющих психоактивные вещества: первая группа представляла собой случайную выборку пациентов клиники, где проводилось исследование, вторая - отбирались из лиц, с которыми у пациентов первой группы были социальные контакты и которые во многом на них были похожи. В процессе 18-месячного катамнестического исследования удалось обнаружить поразительные различия между группами: за этот период вновь выявленные случаи ВИЧ-инфицирования в первой группе составили 3,5%, во второй - 22%. Авторы сообщают также о том, что, несмотря на кажущиеся высокими показатели ВИЧ-инфицирования пациентов первой группы за относительно короткое время, сходные показатели заболеваемости отмечены и в других городах восточного побережья Соединенных Штатов. На западном побережье Moss и его коллеги [21] проследили “скрытую” когорту лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества и начавших лечение метадоном. Хотя ее участники были анонимными, им присваивались “уникальные имена”, позволяющие исследователям распознавать опрашиваемых при проведении многочисленных интервью в разные периоды времени, а также прослеживать во времени их опасное сексуальное поведение и случаи ВИЧ-инфицирования. Авторы обнаружили, что пациенты, принимавшие метадон менее 12 месяцев, в 2-3 раза чаще инфицировались ВИЧ в период от 2 до 5 лет после начала лечения. В Нью-Йорке Neaigus [22] и Shore и их коллеги [23] также подтвердили защитные свойства лечения метадоном. В исследовании, проведенном Shore, увеличение частоты инъекций, отмеченное во время катамнестического обследования, коррелировало с отказом от участия в программе лечения метадоном. В Филадельфии (Соединенные Штаты) Watkins и его коллеги [24] обнаружили, что пациенты, прервавшие лечение метадоном, чаще меняли сексуальных партнеров и чаще предлагали сексуальные услуги в обмен на наркотики или на деньги, чем те, кто продолжал лечиться. Различия в характеристиках пациентов обеих групп до лечения не исследовались. В Сиэтле (Соединенные Штаты) Wells и его коллеги [25] обнаружили, что мужчины, продолжающие лечение, реже пользуются общим инструментарием для инъекций, а женщины реже оказывают сексуальные услуги лицам, употребляющим инъекционные психоактивные вещества, и реже занимаются сексом за деньги. В этом исследовании учитывались такие переменные, как исходные показатели риска, частота инъекций и возраст. В небольшом исследовании, проведенном в New Haven (Соединенные Штаты), Willims и его коллеги [26] обнаружили, что среди постоянно принимающих метадон пациентов количество новых случаев заражения ВИЧ заметно уменьшилось, по сравнению с теми, кто прервал лечение (соответственно 2 и 19%), хотя полученные данные можно расценивать лишь как тенденцию (р = 0,1), если учитывать продолжительность катамнестического наблюдения (соответственно 29 и 53 месяца). В несколько большей выборке и при использовании более адекватного (одностороннего) статистического критерия полученные результаты могли бы оказаться вполне достоверными. Группа Williams обнаружила также, что лица, употребляющие инъекционные психоактивные вещества и продолжающие лечение, имели меньшее количество половых партнеров. Zangerle и его коллеги [25] спустя 18 месяцев после начала лечения не обнаружили в группе участников программы новых случаев ВИЧ-инфицирования, в то время как в группе прервавших терапию таких отмечено 17%.

Исследования с использованием метода “случай-контроль”

Мы обнаружили два исследования, в которых использовался метод “случай-контроль”: одно проведено в Италии, другое - в Голландии (табл. 3). Serpelloni и его коллеги [28] изучили 40 ВИЧ-инфицированных пациентов в проспективном исследовании, а также 40 пациентов без ВИЧ-инфекции, соответствующих пациентам первой группы по возрасту, полу, продолжительности употребления психоактивных веществ, году начала употребления психоактивных веществ, первому эпизоду наркологического лечения и времени до катамнестического обследования. Среднее время наблюдения составило 6 месяцев (от 3 до 18 месяцев). Для тех, кто лечение не получал, показатель риска, коррелировавший с каждым 3-месячным периодом без лечения, составлял 70%. В другом исследовании, проведенном van Ameijden и его коллегами [29], изучались взаимосвязи между опасным поведением и “ежедневным пользованием услугами метадоновых постов с низким порогом” (которые были более снисходительными с точки зрения требований к своим клиентам и выдавали им более низкие дозы метадона). Использование метадоновых постов, по-видимому, не коррелирует с практикой использования чужих шприцев.

Исследования с использованием методов наблюдения

В большинстве исследований, включенных в этот обзор, используются методы наблюдения. Хотя мы привыкли к довольно низкой оценке подобных исследований, наблюдение в сочетании с качественной процедурой контроля может быть столь же точным, как и квази-экспериментальные исследования, поскольку оба типа методологии основываются на статистическом корректировании вмешивающихся факторов. Даже в рандомизированном клиническом испытании обычно используются коварьирующиеся величины, для того чтобы скорректировать ошибку рандомизации и создать полностью эквивалентные экспериментальные группы.

В одном из ранних исследований Abdul-Quader и его коллеги [30] изучали различия между пациентами, которые стали клиентами метадоновой программы в Нью-Йорке до 1982 года, в 1982-1984 и с 1985 года (табл. 4). Показатели ВИЧ-инфицирования в каждой следующей группе были больше, чем в предыдущей (соответственно 35, 54 и 57%), а благодаря участию в терапевтической программе уменьшилось количество инъекций (в том числе и в заведениях, где продают и принимают наркотики). Между всеми когортами не отмечалось различия в частоте небезопасного сексуального поведения. Авторы не учитывали потенциальные вмешивающиеся факторы, например возраст. В процессе исследования, проведенного в Балтиморе (Соединенные Штаты), Alcabes и его коллегам [31] не удалось обнаружить различий в ВИЧ-инфицировании в подгруппах лечившихся и не лечившихся лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества. В контролируемом исследовании, проведенном Baker и его коллегами в Сиднее (Австралия) [32], также сравнивались характеристики участвующих и не участвующих в терапевтических программах пациентов, употребляющих инъекционные психоактивные вещества. Авторы установили, что участники этих программ прибегали к инъекциям гораздо реже, чем те, кто лечился в прошлом или никогда не лечился (коэффициент частичной регрессии равен - 0,25), хотя и продолжали - за редким исключением - пользоваться чужими шприцами. В табл. 4 приведены потенциальные вмешивающиеся факторы, которые либо изучались, либо корректировались. Группа Baker не обнаружила никакого влияния текущего лечения на риск, связанный с сексуальным поведением.

INSERT DOC6.DOC

В исследовании, проведенном в Упсале (Швеция), Blix и Grondbladh [33] получили данные, сходные с результатами исследования Zangerle и его коллег [27]: среди пациентов, начавших поддерживающую метадоновую терапию до 1985 года, ни один не заразился ВИЧ до 1990 года, в то время как среди тех, кто начинал лечение в каждые из последующих шести лет (1985-1990), показатель инфицирования достигал 59%. Авторами не предпринималась попытка описать изначальные различия между лицами, употребляющими инъекционные психоактивные вещества и принадлежащими к первой и последующим когортам.

Недавно Brown и его коллеги в своем исследовании [34] обнаружили, что показатель распространенности ВИЧ-инфекции среди тех, кто был участником терапевтической программы в течение одного года или менее, составил 61%, среди тех, кто был участником программ два года и более, - 50%. В другом исследовании [35] эти цифры составили соответственно 66 и 56%. Ни в одном исследовании не изучались исходные различия между пациентами, участвующими в более краткосрочных и в более продолжительных терапевтических программах. В контролируемом исследовании, проведенном Caplehorn и Ross [8] в Сиднее (Австралия), сравнивались две группы лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, одна из них проходила лечение, а вторая - нет. Делая поправку на переменные, приведенные в табл. 4, авторы обнаружили, что количество пациентов, пользующихся чужими шприцами, уменьшилось на 45%, что связано с участием в терапевтической программе. В отличие от Brown, Clarisson и его коллеги [36], проведя исследования в Сан-Франциско (Соединенные Штаты), не обнаружили никаких различий в распространенности ВИЧ среди пациентов, проходивших лечение соответственно меньше и больше года. Однако стоит отметить, что выборка включала пациентов, участвовавших в краткосрочных курсах детоксикации, а также тех, кто злоупотреблял кокаином.

В другом исследовании, проведенном в Нью-Йорке Kang и Leon [37], сравнивались характеристики пациентов, начавших лечение, и тех, кто уже прошел по меньшей мере трехлетний курс. Частота употребления инъекционных психоактивных веществ среди начавших лечение была в 6 раз выше, чем у тех, кто уже длительное время участвовал в терапевтической программе. В процессе регрессионного анализа было установлено, что длительность лечения коррелирует с частотой инъекций при коэффициенте частичной регрессии, который равен -0,53. Возможно, методы контроля таких переменных, как наличие депрессии, возраст к моменту первого ареста и трудовой статус, нельзя считать адекватными. На северо-западе Англии Klee и его коллеги [38] обнаружили, что лечение оказывает благотворное действие только на тех лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, которым было более 25 лет, или на тех, кто имел опыт их употребления более пяти лет. Среди этой группы клиентов частота обмена шприцами в период лечения заметно снижалась. При анализе данных учитывался только возраст. В двух исследованиях, проведенных Longshore и его коллегами, изучалось поведение, связанное с инъекциями и сексуальными отношениями, лиц, которые употребляли инъекционные психоактивные вещества, проходили и не проходили лечение. В первом исследовании [9] 63% клиентов терапевтической программы сообщили об использовании чужих шприцев. В группе не лечившихся аналогичный показатель составил 79%. Подобное соотношение сохранилось и после учета различий в частоте инъекций и личностных особенностей клиентов. Во втором исследовании [39] лечение коррелировало со снижением количества половых партнеров, хотя этот показатель был невысоким. Meandzia и его коллеги [40] изучали лиц, употреблявших героин, кокаин или смесь героина с кокаином и проживающих в New Haven (США). Те, кто получал лечение, сообщили о том, что они сократили количество инъекций за последние 30 дней, а также ограничили инъекционное употребление кокаина и “коктейля”. Учитывались только возраст и расовая принадлежность. В Нью-Йорке Novick и его коллеги провели два исследования ВИЧ-инфицирования в группах клиентов и тех, кто не участвовал в лечении. В первом исследовании [41], как и в нескольких уже упомянутых исследованиях, продолжительность лечения ВИЧ-инфицированных была гораздо меньше (в среднем 3,5 года), чем неинфицированных (6,7 года). Во втором исследовании [42] ни у одного из 58 длительно лечившихся и социально реабилитированных клиентов (12 или более лет терапии) не был обнаружен ВИЧ, что соответствует результатам, полученным Blix и Grondbladh [33] и Zangerle и его коллегами [27]. Ни в одном исследовании не использовались контрольные группы.

В другом исследовании, проведенном в Нью-Йорке, Schoenebaum и его коллеги [43] получили сходные результаты: среди пациентов, поступивших на лечение между 1978 и 1985 годами, показатель инфицирования возрастал на 24% (в среднем) с каждым последующим годом употребления инъекционных психоактивных веществ. Изначальные различия между участниками исследования не учитывались.

Еще в одном исследовании, проведенном в Нью-Йорке Selwyn и его коллегами [44], сравнивалось поведение лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества и участвующих в программе поддерживающего лечения метадоном, и заключенных одного из исправительных учреждений, на том основании, что они подвержены примерно такому же риску ВИЧ-инфицирования, как и лица, употребляющие психоактивные вещества. При проведении исследования было обнаружено, что скорректированная вероятность использования общих шприцев среди заключенных была в 3,5 раза выше, чем в группе клиентов программы. Два исследования, проведенные Stark и его коллегами в Берлине, также подтвердили защитный эффект метадона. В первом исследовании [45] лица, употребляющие психоактивные вещества и не участвующие в лечении, сообщили о более частом использовании общих игл и шприцев, чем те, кто проходил курс лечения.

Во втором исследовании [46] авторам удалось установить, что вероятность использования общих шприцев в связи с участием в лечебной программе снижалась в два раза даже при контроле таких переменных, как возраст, образование и продолжительность употребления инъекционных психоактивных веществ. В первом исследовании контрольной группы не было. Наконец, исследование, проведенное группой Ameijden [47] в Амстердаме (речь идет не об исследовании, которое упоминалось выше [29]), позволило установить, что посещение “низкопороговых” метадоновых пунктов не следует считать причиной одалживания или повторного использования шприцев.

Обсуждение

В заключение следует отметить, что получено немало доказательств того, что поддерживающая метадоновая терапия (наиболее распространенный вид лечения зависимости от опиатов) является эффективным средством профилактики ВИЧ-инфекций среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества. Тридцать четыре из 38 исследований, включенных в этот обзор, свидетельствуют о том, что программы метадоновой терапии снижают риск заражения ВИЧ. Семнадцать исследований позволили выявить статистически достоверные различия между участвующими и не участвующими в программах лицами, которые употребляют инъекционные психоактивные вещества. Девять исследований показали, что положительное влияние лечения возрастает с увеличением длительности исследования, а пять - что непрерывное лечение более эффективно по сравнению с прерванным. Кроме того, четыре исследования выявили, что качество и интенсивность проводимого лечения могут значительно повлиять на распространенность употребления инъекционных психоактивных веществ и опасного поведения, связанного с инъекциями, среди исследуемой популяции.

В двух [10, 36] из четырех исследований, не подтвердивших преимуществ участия в лечебных программах, в качестве критериев оценки результата использовалось количество инъекций не только героина, но и кокаина; в двух других [29, 47], охвативших одну и ту же группу, не было установлено, что посещение бесплатных “низкопороговых” метадоновых пунктов благотворно влияет на пациентов. Говоря об исследованиях, где изучалось употребление кокаина, следует упомянуть и о том, что метадон хорошо блокирует симптомы отмены и влечение к героину (средство, угнетающее деятельность ЦНС), но, к сожалению, не обладает подобным эффектом в отношении стимуляторов, например кокаина (тем не менее некоторые данные свидетельствуют о том, что метадон так же эффективен в лечении пациентов, употребляющих смесь героина и кофеина, как и в лечении лиц, употребляющих только инъекционный героин [48]). С начала и до середины 80-х годов кокаин был препаратом, которым чаще всего злоупотребляли участники метадоновых программ в городах Соединенных Штатов [48]. С тех пор его сменили крэк и другие психоактивные вещества. Тем не менее порошок кокаина остается веществом выбора в других странах, например в Италии и Бразилии. К сожалению, не существует эффективного фармакологического лечения для случаев злоупотребления кокаином. Однако стоит отметить, что работники метадоновых программ пытаются оказывать лицам, употребляющим кокаин, психосоциальную помощь (в дополнение к лечению метадоном). Инъекции кокаина остаются практически единственным и самым значимым фактором риска развития инфекционных заболеваний, передающихся через кровь, у лиц, получающих поддерживающую метадоновую терапию. Исследования Ball и его коллег [15, 16] показали, что качественная метадоновая терапия уменьшает риск, связанный с употреблением кокаина. Авторы обнаружили, что пациенты, принимающие участие в программах метадоновой терапии в сочетании с хорошо организованной реабилитационной работой и адекватной медицинской помощью, реже принимали кокаин. Как отмечалось, качество и интенсивность лечения, а также используемые дозы могут иметь принципиальное значение для эффективности поддерживающей метадоновой терапии, рассматриваемой с точки зрения профилактики СПИДа и других заболеваний, передающихся через кровь.

ДАЛЬШЕ