AIDS 1999; 13: 1807-1818

Так, в исследовании Ball [15, 16] выявлены существенные различия между шестью клиниками (с точки зрения количества пациентов, продолжающих введение инъекционных психоактивных веществ), которые коррелировали с эффективностью работы руководителя программы и ориентацией на реабилитацию и медицинское обслуживание. Среди рассмотренных исследований в четырех были представлены доказательства того, что качество и интенсивность лечения могут повлиять на эффективность профилактики поведения с риском инфицирования ВИЧ, а также предотвращения новых случаев ВИЧ-инфекций.

В четырех исследованиях имеются противоречивые данные о том, что эффективность лечения зависит от дозы. Однако сообщений о величине доз не было. Возможно, сведения о дозах отсутствуют вследствие ограниченного колебания доз, применяемых в ряде клиник. Многочисленные исследования (например, [49]) позволили установить, что доза метадона является одним из самых значимых предикторов исхода лечения. В восьми исследованиях изучалось влияние метадоновой терапии на сексуальное поведение лиц, употребляющих психоактивные вещества. В шести из них были получены определенные результаты, в основном уменьшение количества партнеров и случаев оказания сексуальных услуг в обмен на деньги или наркотики.

В одном из исследований утверждается, что подобные результаты характерны для женщин. Только в одном исследовании обнаружено влияние метадона на использование презервативов и частоту сексуального поведения высокого риска.

В рассмотренных нами исследованиях недооценивается общепризнанная необходимость повышения доступа к наркологической помощи. Представители Национальной Академии наук США утверждают, что “лечение по требованию” должно стать доступным для лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества [50], а Национальный институт наркологии назвал наркологическую помощь своей главной стратегией профилактики ВИЧ-инфицирования и СПИДа [51].

В этом обзоре основное внимание уделено эффективности метадона в профилактике ВИЧ-инфекций. Но мы также показали, что этот препарат достаточно эффективен в снижении или даже полном прекращении употребления героина [15, 52], а также редукции преступного поведения [15, 52-54]. Благодаря поддерживающей метадоновой терапии, которая обходится в 4-5 тысяч долларов в год на пациента, уменьшается количество уголовных преступлений, связанных с употреблением запрещенных психоактивных веществ, укрепляется здоровье, а также возрастает социальная продуктивность. А это снижает общественные затраты на решение проблем, связанных с наркотиками [55, 56]. Анализ затрат и результатов показывает, что каждый доллар, вложенный в программы поддерживающей метадоновой терапии, экономит 4-5 долларов, которые пришлось бы потратить на медицинскую помощь этим пациентам [55-58].

Приведенные оценки не включают стоимости лечения ВИЧ-инфицированных. Анализ рентабельности программ поддерживающей метадоновой терапии в условиях эпидемии показал, что в течение 1990 года в северо-восточных городах США удалось предотвратить 6-7 случаев ВИЧ-инфекций на каждых 100 пациентов, участвующих в этих программах в течение года [59]. Эта оценка основана на почти 70%-ном снижении частоты использования общих игл и шприцев (данные получены при анализе литературы). Годичный курс метадоновой терапии в 1990 году обходился примерно в 3 000 долларов или почти в 50 000 долларов в перерасчете на среднюю продолжительность жизни. Это значительно меньше, чем 190 000 долларов, которые необходимо заплатить за лечение больного СПИДом [59].

В заключение хотелось бы отметить ограничения исследований, которые мы рассмотрели. Во многих из них, включая проспективное изучение когорт и исследования с применением метода наблюдения, не проводилась адекватная статистическая проверка различий между сравниваемыми группами. Поэтому различия, приписываемые лечению, могли быть вызваны факторами, которые не оценивались и не анализировались. По-видимому, исследователи достигли определенного согласия в том, что в данном случае важными факторами являются возраст, пол, возраст, когда пациент впервые ввел себе наркотик внутривенно, длительность периода употребления инъекционных психоактивных веществ, а также пребывание в местах лишения свободы [60]. Однако в нескольких исследованиях (например, [32]) указанные переменные не коррелировали с результатом лечения. Более того, получены данные (например, [61, 62]), свидетельствующие о том, что лица, употребляющие психоактивные вещества и начинающие лечение, хуже адаптированы, по сравнению с теми, кто не становится участником терапевтических программ, а при сравнении характеристик лиц, участвующих и не участвующих в лечебных программах, могут недооцениваться различия между обеими группами. Необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить эти важные вопросы. Между тем необходимо больше внимания уделить корректированию вмешивающихся факторов в квази-экспериментальных сравнительных исследованиях лиц, употребляющих психоактивные вещества и участвующих и не участвующих в лечебных программах.

Рисунок1
Рисунок2
Рисунок3
Рисунок4
Рисунок5
Рисунок6

ЛИТЕРАТУРА

1. Stimson GV, Adelakan M, Rhodes T. The diffusion of drug injecting in developing countries. Int J Drug Policy 1996, 7: 245-255.

2. Holmberg SD. The estimated prevalence and incidence of HIV in 96 metropolitanareas. Am J Public Health 1996, 86: 642-654.

3. Schoenbaum EE, Hartel D, Selwyn PA, et al. Risk factors for human immunodeficiency virus infection in intravenous drug users. N Engl J Med 1989, 321: 874-879.

4. McCusker J, Sorensen JL. HIV and therapeutic communities. In Therapeutic Community: Advances in Research and Application. Edited by Tims FM, DeLeon G, Jainchill N. NIDA Research Monograph 144, Washington, DC: US Government Printing Office. 1994: 232-258.

5. Hall W, Mattick RP, Hall W. Key issues in methadone maintenance treatment. Sydney: University of New South Wales Press: 1992.

6. Drucker E, Lurie P, Wodak A, Alcabes P. Measuring harm reduction: the effects of needle and syringe exchange programs and methadone maintenance on the ecology of HIV. AIDS 1998, 12 (suppl A): S217-S230.

7. Gibson DR. Prevention with injection drug users. In The AIDS Knowledge Base, 3rd edn. Edited by Cohen PT, Sande MA, Volberding PA. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams, & Wilkins; 1999:925-930.

8. Caplehorn JRM, Ross MW. Methadone maintenance and the likelihood of risky needle sharing. Int J Addict 1995, 30: 685-698.

9. Longshore D, Hsieh S, Danila B, et al. Methadone maintenance and needle/syring sharing. Int J Addict 1993, 28: 983-986.

10. Grella CE, Anglin MD, Wagalter SE. Patterns and predictors of cocaine and crack use by clients in standard and enhanced methadone maintenance treatment. Am J Drug Alcohol Abuse 1997, 23: 15-42.

11. Iguchi MY, Bux DA Jr, Lidz V, et al. Changes in HIV risk behavior among injecting drug users: impact of 21 versus 90 days of methadone detoxification. AIDS 1996, 10: 1719-1728.

12. McLellan AT, Arndt IO, Metzger DS, et al. Effects of psychosocial services in substance abuse treatment. JAMA 1993, 269: 1953-1959.

13. Vanichseni S and the Staff of BMA Narcotics Clinic No. 6. A controlled trial of methadone maintenance in a population of intravenous drug users in Bangkok: Implications for prevention of HIV. Int J Addict 1991, 26: 1313-1320.

14. Yancovitz SR, Des Jarlais DC, Peyser NP, et al. A randomized trial of an interim methadone maintenance clinic. Am J Public Health 1991, 81: 1185-1191.

15. Ball JC, Lange WR, Myers CP, Friedman SR. Reducing the risk of AIDS through methadone maintenance treatment. J Health Soc Behav 1988, 29: 214-226.

16. Ball JC, Ross A. Effectiveness of methadone maintenance treatment. New York: Springer Verlag: 1991.

17. Condelli WS, Dunteman GH. Exposure to methadone programs and heroin use. Am J Drug Alcohol Abuse 1993, 19: 65-78.

18. Greenfield L, Biglow GE, Brooner RK. Validity of intravenous drug abusers’ self-reported changes in HIV high-risk drug use behaviors. Drug Alcohol Depend 1995, 39: 91-98.

19. Martin GS, Serpelloni G, Galvan V, et al. Behavioural change in injecting drug users: evaluation of an HIV/AIDS education programme. AIDS Care 1990, 2: 275-279.

20. Metzger DS, Woody GE, McLellan AT, et al. Human immunodeficiency virus seroconversion among intravenous drug users in- and out-of-treatment: an 18-month prospective follow-up. J Acquir Immune Defic Syndr 1993, 6: 1049-1056.

21. Moss AR, Vranizian K, Gorter R, et al. HIV seroconversion in intravenous drug users in San Francisco. 1985-1990. AIDS 1994, 8: 223-231.

22. Neaigus A, Sufian M, Friedman SR, et al. Effects of an outreach intervention on risk reduction among intravenous drug users. AIDS Educ Prev 1990, 2: 253-271.

23. Shote RE, Marmor M, Titus S, et al. Methadone maintenance and other factors associated with intraindividual temporal trends in injection drug use. J Substance Abuse Treatment 1996, 3: 241-248.

24. Watkins KE, Melzger D, Woody G, et al. High-risk sexual behaviors of intravenous drug users in- and out-of-treatment. Am J Drug Alcohol Abuse 1992, 18: 389-398.

25. Wells EA, Calsyn DA, Clark LL, et al. Retention in methadone maintenance is associated with reduction in different HIV risk behaviours for women and men. Am J Drug Alcohol Abuse 1996, 22: 509-552.

26. Williams AB, McNelly EA, Williams AE, et al. Methadone maintenance treatment and HIV type 1 seroconversion among injecting drug users. AIDS Care 1992, 4: 35-41.

27. Zangerle R, Fuchs D, Rossler H, et al. Trends in HIV infection among intravenous drug users in Innsbruck, Austria. J Acquir Immune Defic Syndr 1992, 5: 863-871.

28. Serpelloni G, Carrieri MP, Rezza G, et al. Methadone treatment as a determinant of HIV risk reduction among injecting drug users: a nested case-control study. AIDS Care 1994, 6: 215-220.

29. van Ameijden EJC, van den Hoek JAR, van Haastrect HJA. The harm reduction approach and risk factors for human immunodeficiency virus (HIV). Am J Epidemiol 1992, 136: 236-243.

30. Abdul-Quadar AS, Friedman SR, Des Jarlais DC, et al. Methadone maintenance and behavior by intravenous drug users that can transmit HIV. Contemp Drug Problems 1987, 14: 425-434.

31. Alcabes P, Vlahaov D, Anthony JC. Correlates of human immunodeficiency virus infection in intravenous drug users: are treatment program samples misleading. Br J Addict 1992, 87: 47-54.

32. Baker A, Kochan N, Dixon J, et al. HIV risk taking behavior among injecting drug users currently, previously and never enrolled in methadone treatment. Addict 1995, 90: 545 -554.

33. Blix O, Grondbladh. Impact of methadone maintenance treatment on the spread of HIV among heroin addicts in Sweden. In Drug addiction and AIDS. Edited by Loimer N, Schmid R, Springer A. New York: Springer Verlag; 1991: 200-205.

34. Brown LS, Burkett W, Primm BJ. Drug treatment and seropositivity (letter). N Y State J Med 1988, 88: 156.

35. Brown LS, Chu A, Nemoto I, et al. Human immunodeficiency virus in a cohort of intravenous drug users in New York City: demographic, behavioral and clinical features. N Y State J Med 1989, 89: 506-510.

36. Chaisson RE, Bacchetti P, Osmond D, et al. Cocaine use and HIV infection in intravenous drug users in San Francisco. JAMA 1987, 261: 561-565.

37. Kang SY, De Leon G. Correlates in drug injection behaviors among methadone outpatients. Am J Drug Alcohol Abuse 1993, 19: 107-118.

38. Klee H, Faugier J, Hayes C, et al. The sharing of injection equipment among drug users attending prescribing clinics and those using needle exchanges. Br J Addict 1991, 86: 217-223.

39. Longshore D, Hsieh S, Anglin MD. Reducing HIV risk behavior among injection drug users: effect of methadone maintenance treatment on number of sexual partners. Int J Addict 1994, 29: 741-757.

40. Meandzia B, O’Connor PG, Fitzgerald B, et al. HIV infection and cocaine use in methadone maintained and untreated intravenous drug users. Drug Alcohol Depend 1994, 36: 109-113.

41. Novick DM, Farzi P, Croxson TS, et al. Hepatitis D virus and human immunodeficiency virus antibodies in parenteral drug abusers who are hepatitis B surface antigen positive. J Infect Dis 1988, 158: 795-803.

42. Novick DM, Joseph H, Croxson TS, et al. Absence of antibody to human immunodeficiency virus in long-term, socially rehabilitated methadone maintenance patients. Arch Int Med 1990, 150: 97-99.

43. Schoenbaum EE, Hartel D, Selwyn PA, et al. Risk factors for human immunodeficiency virus infection in intravenous drug users. N Engl J Med 1989, 321: 874-879.

44. Selwyn PA, Feiner C, Cox CP, Lipshutz C, Cohen RL. Knowledge about AIDS and high-risk behavior among intravenous drug users in New York City. AIDS 1987, 1:247-254.

45. Stark K, Muller M. HIV prevalence and risk behaviour in injecting drug users in Berlin. Forensic Sci Int 1993, 62:73-81.

46. Stark K, Muller M, Biienzle U, et al. Methadone maintenance treatment and HIV risk taking behaviour among injecting drug users in Berlin. J Epidemiol Comm Health 1996, 50:534-537

47. Van Ameijden IJC, Anneke J, van den Hoek JAR, et al. Injecting risk behavior among drug users in Amsterdam, 1986-1992, and its relation to AIDS prevention programs. Am J Public Health 1994, 84:274-281.

48. Hartel DM, Schoenbaum EE, Selwyn PA, et al. Patterns of heroin, cocaine and speedball injection among Bronx (USA) methadone maintenance patients: 1978-1988. Addict Res 1996, 3:323-340.

49. Strain EC, Bigelow GE, Liebson IA et al. Moderate- vs. high-dose in the treatment of opioid dependence: a randomized trial. JAMA 1999, 281: 1000-1005.

50. Institute of Medicine/National Academy of Sciences. Confronting AIDS: Directions for Public Health, health Care, and Research. Washington, DC: National Academy Press; 1988.

51. Schuster CR. Drug abuse treatment and AIDS prevention. Int Working Group AIDS IV Drug Use Newsletter 1989, 4: 12-13.

52. Hubbard RL, Rachal JH, Craddock SG, et al. Treatment outcome prospective study (TOPS): client characteristics before, during, and after treatment. In Drug abuse treatment Evaluation: Strategies, Progress, and Prospects. NIDA Research Monograph 51. Edited by Tims FM, Ludford JP. Washington DC: US Government Printing Office; 1984: 42-68.

53. Joseph H. The criminal justice system and opiate addiction: a historical perspective. In Compulsory Treatment of Drug Abuse: Research and Clinical Practice. NIDA Research Monograph 86. Edited by Leukefeld CG, Tims FM. Washington DC: US Government Printing Office; 1988: 106-125.

54. Newman RG, Peyser N. Methadone treatment: Experiment and experience. J Psychoactive Drugs 1991; 23: 115-121.

55. The Lindesmith Center. Methadone maintenance treatment. New York: Open Society Institute; 1997.

56. Institute of Medicine (USA). Treating Drug Problems, vol. 1: A Study of the Evolution, Effectiveness, and Financing of Public and Private Drug Treatment Systems. Washington, DC: National Academy Press:; 1990.

57. California Department of Alcohol and Drug Programs. Evaluating Recovery Services: The California Drug and Alcohol Treatment Assessment General Report. Sacramento, CA: Department of Alcohol and Drug Programs; 1994.

58. Swan N. Research Demonstrates Long-term Benefits of Methadone Treatment. NIDA Notes. Washington, DC: US Government Printing Office, 1994.

59. Kahn JG, Washington AE, Showstack JA, et al. Updated Estimates of the Impact and Cost of HIV Prevention in Injection Drug Users. Report Prepared for the (US) Centers for Disease Control. San Francisco: Institute for Health Studies; 1992.

60. Ward J, Darke S, Hall W, et al. Methadone maintenance and human immunodeficiency virus:Current issues in treatment and research. Br J Addict 1992, 87: 447-453.

61. Ross MW, Stowe A, Wodak A, et al. A comparison of drug use and HIV infection risk behavior between injecting drug users currently in treatment, previously in treatment, and never in treatment. J Acquir Immune Def Syndr 1993, 6:518-528.

62. Schutz CG, Rapiti E, Vlahov D, et al. Suspected determinants of enrollment into detoxification and methadone maintenance treatment among injecting drug users. Drug Alc Depend 1994, 36:129-138.