ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ

К 80м годам одна пятая всех психиатров Англии и Уэльса (Strathdee & Williams, 1984) и практически половина психиатров Шотландии (Pullen & Yellowlees, 1988) определенную часть времени посвящали работе в учреждениях первичной медицинской помощи. Эта тенденция усиливается, поскольку увеличивается финансирование первичной медицинской помощи и повышается спрос на предоставляемые в рамках первичной помощи услуги (Lee et al, 1999). В то же время в масштабах всей страны возрастает количество пациентов, которых врачи общей практики направляют непосредственно к амбулаторным психиатрическим медицинским сестрам.

Так, в 1990 году было направлено 37% пациентов, а в 1996 уже 46% (Brooker & White, 1997; более подробную информацию можно получить у L.G.), несмотря на то, что наблюдается тенденция к сокращению количества посещений учреждений первичной медицинской помощи (21% в 1990 по сравнению с 14% в 1996). Традиционно психиатры и врачи общей практики чаще всего ведут переписку и реже общаются по телефону. Кроме того, они изредка встречаются во время консультаций на дому, хотя нередко врачи посещают пациентов раздельно, даже при обследовании больного в соответствии с положениями Закона о психическом здоровье. Вполне возможно и довольно типично то, что психиатры, проходящие стажировку, могут вообще не встречаться с врачами своих пациентов.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛИТИКИ

Даже при наличии всех возможных ресурсов психиатрическая служба не может удовлетворить потребности населения в квалифицированной помощи по месту жительства. Несмотря на то, что реально психиатров стало больше, количество лиц, страдающих психическими заболеваниями и проконсультированных психиатрами, практически не изменилось (Williams & Clare, 1981). Однако ожидания врачей общей практики и общества в отношении того, какой должна быть психиатрическая служба, изменяются и становятся очевидными. По мере того, как закрываются психиатрические больницы, нарастает подогреваемая средствами массовой информации обеспокоенность, вызванная потенциальной неэффективностью амбулаторной помощи.

В настоящее время люди знают о психических заболеваниях гораздо больше и рассчитывают на то, что Национальная служба здравоохранения (NHS) будет более действенной. В то же время мы стали свидетелями того, что службам первичной медицинской помощи NHS предоставляются большие полномочия для определения путей развития местных учреждений первичной медицинской помощи (как оказание помощи, так и непосредственный ввод их в действие). Это достигается путем формирования групп первичной медицинской помощи, которые со временем неизбежно трансформируются в управления первичной медицинской помощи. В Англии такие управления примут на себя ответственность за предоставление медицинской помощи общего профиля по месту жительства от существующих управлений там, где обычно органы управления были общими для первичного звена медицинской и психиатрической помощи.

Однако управления первичной медицинской помощи смогут предоставлять любой вид медицинской помощи, которую посчитают необходимой, в том числе и психиатрическую. В Шотландии ситуация несколько иная: психиатрическая и первичная медицинская помощь организуется и управляется совместно через управления первичной медицинской помощи. В Уэльсе и Северной Ирландии организация помощи также имеет свои особенности. Наконец, увеличение количества местных кооперативов, обслуживающих пациентов в нерабочее время, равно как и других организаций, предоставляющих первичную медицинскую помощь, привело к тому, что в настоящее время появилось еще больше амбулаторных учреждений, с которыми психиатры вынуждены координировать свои действия.
В соответствии с "Концепцией Национальной службы охраны психического здоровья" (NHS executive, 1999) требуется, чтобы "местные медицинские и социальные сообщества развивали способность и возможность первичного звена здравоохранения оказывать помощь при распространенных психических расстройствах, четко соблюдая показания, в соответствии с которыми пациентов следует направлять к специалистам на консультацию, обследование и лечение".

Для этого предлагается принять следующие меры: а) разработать местные стандарты noмощи; б) координировать процесс направления в специализированные учреждения; в) организовать работу специализированной психиатрической службы, которая обеспечивает консультативную помощь в учреждениях первичной медицинской помощи и способствует повышению квалификации их персонала.

Linda Gask преподаватель психиатрии в Манчестерском университете и почетный психиатрконсультант в Guild Trust Preston. Она изучает психиатрическую помощь в структуре первичной медицинской помощи в Национальном центре исследований и развития первичной медицинской помощи. Justine Croft психиатр Королевской престонской больницы. Прежде чем стать психиатром, стажировалась как специалист первичной медицинской помощи. Проводит исследования особенностей лечения необъяснимых симптомов, проводимого врачами общей практики.

ПОЧЕМУ СТОИТ РАБОТАТЬ С УЧРЕЖДЕНИЯМИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ?

Большинство психиатрических служб в Великобритании в настоящее время представлены бригадами, обслуживающими пациентов по месту жительства (Johnson & Thornicroft, 1993). Хотя такой метод организации работы имеет несомненные преимущества, есть также и определенные недостатки, поскольку увеличивается количество направлений, выдаваемых врачами первичной медицинской помощи. Известно, что психиатрические бригады, предоставляющие помощь по месту жительства, интегрированные в структуру служб первичной медицинской помощи или тесно сотрудничающие с ними, гораздо реже оказывают помощь пациентам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами (Onyett et al, 1994).

Подобные бригады работают в условиях наплыва больных, страдающих невротическими расстройствами, расстройствами личности и расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ. Данная группа пациентов при отсутствии психиатрических бригад получала бы помощь в первичном звене медицинской помощи (Jackson et al, 1993). В то время как специализированные психиатрические учреждения стремятся перенести фокус своего внимания на тяжелые и хронические психические расстройства, первичное звено ориентировано преимущественно на оказание психиатрической помощи на базе учреждения первичной медицинской помощи. Это порождает неизбежную напряженность между специалистами первичного и вторичного (специализированного) звеньев психиатрической службы. При этом персонал психиатрических бригад, предоставляющих помощь по месту жительства, принадлежит к обеим этим структурам и вынужден работать в условиях противоречивых требований.

Большую часть пациентов с психическими расстройствами принимают и лечат врачи общей практики. В настоящее время лишь 50% врачей общей практики прошли подготовку по психиатрии в процессе обучения, однако вряд ли они способны лечить распространенные психические расстройства, которые встречаются в практике специалистов первичного звена медицинской помощи. Врачи общей практики рассчитывают на то, что психиатрическая помощь будет доступна.

Wright (1997) описал проблемы, которые представляет для врачей общей практики психиатрическая служба: географическая удаленность психиатрических больниц, недостаточность обмена информацией, отсутствие ясности в отношении ведения больного, длинные списки очередников, проблематичность оказания неотложной помощи, ограниченность контактов с другими специалистами психиатрической службы (например, психиатрическими медицинскими сестрами или психологами). Кроме того, слишком мало тех пациентов, которые выписаны под наблюдение врача общей практики. Пациент, который посещал амбулаторную психиатрическую клинику в течение многих лет, может так же часто (или еще чаще) посещать своего врача (общей практики). Из этого мы можем заключить, что работа этих двух медицинских учреждений не скоординирована либо нет необходимости в дальнейшем наблюдении в клинике.

Другой пациент может редко встречаться с врачом общей практики, поскольку для него (реально или воображаемо) доступ к первичной помощи затруднен. Естественно, обе эти ситуации не устраивают нас. Многие психические заболевания, встречающиеся в общей практике, относительно нетяжелые и зачастую проходят самостоятельно без лечения. Вероятно поэтому некоторые пациенты не получают никакой пользы от ненужных психотропных препаратов. Однако значимое меньшинство пациентов с "малыми" психическими расстройствами страдают хроническими заболеваниями, которые приводят к значительной утрате функциональных возможностей (Ustun & Sartorius, 1995); именно эта группа пациентов нуждается в существенной эмоциональной поддержке. Многим из них могла бы помочь психотерапия, хотя большинство психотерапевтов, имеющих опыт в применении психологических методов терапии, ориентированных на объективные данные, в настоящее время работают в специализированных психиатрических учреждениях.

Еще одна группа пациентов, которых трудно лечить врачам общей практики (и психиатрам), состоит из больных с необъяснимыми симптомами (так называемыми функциональными расстройствами) и пациентов с симптомами соматизированного эмоционального расстройства; они всегда посещают врача общей практики даже при наличии свободного доступа к психотерапевту, поскольку просто не видят необходимости в психотерапевтической помощи.

В США усиливается тенденция предоставлять хронически больным общемедицинскую помощь в рамках психиатрической службы; в Великобритании такой подход не получил широкого распространения, и многим пациентам оказывают менее адекватную медицинскую помощь общего профиля. Более того, некоторые пациенты с тяжелыми и продолжительными психическими расстройствами получают лечение только в учреждениях первичной медицинской помощи. Например, исследования показали, что пациенты с диагнозом "шизофрения" спустя год после выписки из стационара чаще всего находятся в контакте с врачом общей практики (Melzer et al, 1991). В литературе описаны три модели возможных подходов к удовлетворению потребности населения в психиатрической помощи.

В рамках заместительной модели первичный пациент обращается непосредственно к психиатру (или другому специалисту психиатрического профиля), как и в амбулаторных психиатрических центрах. В модели повышения продуктивности поощряется выдача направлений пациентам врачами общей практики. И наконец, модель консультативной психиатрии предполагает, что психиатры будут работать вместе с врачами общей практики непосредственно в амбулаторных учреждениях первичной медицинской помощи. В течение последних 25 лет указанные подходы были опробованы в Великобритании. Недостатки первых двух очевидны. Поэтому мы хотим рассмотреть эффективные способы связи или сотрудничества психиатров с учреждениями первичной медицинской помощи.

МЕТОДЫ СОТРУДНИЧЕСТВА

Существуют различные способы сотрудничества, которые различаются по интенсивности непосредственной работы с пациентами.

Прикрепление специалистов психиатрического профиля к бригаде первичной медицинской помощи

В прошлом многих специалистов (например, консультантов, психиатрических медицинских сестер, психологов) принимали на работу непосредственно из управлений или заключали с ними контракт, используя холдинговые фонды, однако в настоящее время по­ложение меняется: наблюдается тенденция к справед­ливому распределению средств между группами первичной медицинской помощи и к справедливой до­ступности этих групп. Специалисты психиатрическо­го профиля могут входить в состав бригад первичной медицинской помощи, которые должны работать не­посредственно с пациентами.

Перемещенные амбулаторные клиники

Работа амбулаторных психиатрических клиник, пере­мещенных в местные центры охраны здоровья, может служить основой для неформальных контактов между психиатрами и членами бригады первичной медицинс­кой помощи, однако она еще далека от чистой консуль­тативносвязующей модели (см. ниже). Другие специалисты, например психиатрические медицинские сестры и чаще психологи, также могут выбрать подобный режим работы.

Сортировка

Сортировка предусматривает такой режим работы, когда всех первичных пациентов вначале принимает пси­хиатрическая медицинская сестра, прикрепленная к бри­гаде первичной медицинской помощи (или поддержива­ющая связь с этой бригадой).

Особенности консультативной психиатрии

Возможна определенная формализованная схема консультативной работы, которая предполагает предварительное обсуждение пациентов еще до проведения консультации. Иногда вообще можно избежать консультации, обсуждая план лечения с врачом общей практики (вставка 1). Такую форму работы могут проводить либо психиатр, либо психиатрическая медицинская сестра, либо психолог или все эти специалисты вместе. Усовершенствованный вариант этой модели предусматривает однократную консультацию пациента, в ходе которой будут даны необ­ходимые рекомендации, предназначенные для врача общей практики и касающиеся дальнейшей тактики ведения больного. При этом предполагается, что пациент как можно раньше будет направлен для продолжения лечения под наблюдение бригады первичной медицинской помощи. Такой вариант используется сравнительно редко, поскольку психиатры не считают, что врачи общей практики оценят подобную форму работы (Gask, 1986).

Промежуточное звено работников

Ниже мы подробнее обсуждаем модель, которая пре­дусматривает участие промежуточного звена работни­ков (чаще всего психиатрических медицинских сестер), обеспечивающих каналы обмена информацией, обмен клиническими протоколами, а также основанное на практике образование (Goldberg & Gournay, 1997). Координатором такой деятельности может выступать так­же местный сотрудник, который имеет необходимый опыт работы с учреждениями первичной медицинской помощи. Естественно, названные способы могут частично совпадать и любая модель консультативной работы может воплощаться в жизнь в нескольких из этих режимов. Не существует какихлибо стандартных планов работы, по­этому чаще всего службы создаются с учетом местных потребностей.

ПРЕИМУЩЕСТВА И ПРОБЛЕМЫ

Все вовлеченные стороны сообщают о существен­ных преимуществах, получаемых благодаря сотрудни­честву между бригадами первичной и специализиро­ванной помощи (Gask et al, 1997). Несомненно, пациенты предпочитают встречаться с психиатром в центрах здоровья, а не в амбулаторных психиатричес­ких клиниках. Некоторые психически больные чув­ствуют себя менее стигматизированными, если имеют возможность консультироваться у психиатра в учреж­дениях первичной медицинской помощи. Пациенты, утратившие контакт с психиатрической службой, мо­гут быть направлены на консультацию повторно (Тугег et al., 1984). Получены некоторые свидетельства в пользу того, что благодаря работе консультативных клиник снижается количество поступлений в психиат­рические больницы (Balestrieri et al., 1988). Врачи об­щей практики приветствуют установление связи с пси­хиатрами и психиатрическими медицинскими сестрами (Stansfield et al., 1992), а некоторые из врачей общей практики хотят участвовать в совместных диагности­ческих консультациях.

Вставка 1. Модель консультативной психиатрии Существует постоянный непосредственный контакт между психиатромконсультантом и врачом общей практики, а также другими членами бригады первичной медицинской помощи. При этом могут при­сутствовать психиатрическая медицинская сестра и другие члены психиатрической амбулаторной бри­гады. Обсуждение может проводиться один раз в месяц или чаще. Отдельных пациентов направляют к психиатру лишь после личного обсуждения. Некоторыми больными занимается бригада первичной медицинской помощи, без участия психиатра, од­нако этому предшествует аналогичное обсуждение. Когда пациент направляется к психиатру, бригада первичной медицинской помощи получает от него ин­формацию и учитывает ее в своей работе.

Хотя и врачи общей практики, и пациенты высоко оценивают непосредственное участие персонала психи атрического профиля в лечении пациента, крайне мало данных, подтверждающих эффективность такой работы. Установлено, что вмешательство специалистов в течение острых заболеваний (например, депрессии), часто встречающихся в условиях первичной медицинской помощи, не способствует повышению эффективности лечения (Scott & Freeman, 1992; Gournay & Brooking, 1994).

Отношение к консультативной деятельности на базе учреж­дения первичной медицинской помощи и к совместной работе неоднозначно: менее всего согласны с нею город­ские врачи общей практики (Brown et al, 1999). Психиатры, выходя из больничной клиники в учреж­дение первичной медицинской помощи, теряют время и могут проконсультировать в отведенное им время мень­шее количество пациентов по сравнению с теми, кто принимает их на своей базе.

Данные, полученные у специалистов различных профилей, свидетельствуют о том, что перемещенные амбулаторные клиники не всегда рен­табельны изза меньшего количества обслуживаемых пациентов, а также изза того, что приоритет отдается пациентам с менее тяжелыми расстройствами. Простой перевод клиники в центр охраны здоровья без предос­тавления возможностей для общения членов бригады первичной медицинской помощи и психиатров, даже неформальных, не может быть позитивно воспринят ни одной из сторон.

Однако в типичном случае (за исклю­чением крупных центров здоровья) трудно изыскать по­мещение для открытия еще одной клиники в то время, когда врачи общей практики ведут прием. Кроме того, такая модель работает не столь эффективно, если консультации проводятся психиатромстажером, поскольку невозможно сочетать повседневную клиническую рабо­ту и неформальные советы или обсуждение сложных случаев, которое происходит даже во время коротких встреч коллег.
Проблема состоит в том, чтобы найти способ сотруд­ничества со специалистами первичной медицинской по­мощи, который бы обеспечил определенные преимуще­ства, не создавая тех проблем, которые испытывают многие амбулаторные психиатрические бригады. Но основная проблема такова, что более тесное сотруд­ничество с первичной медицинской службой отвлека­ет внимание от пациентов с тяжелыми психическими расстройствами. А такое, повидимому, случается тогда, когда амбулаторные психиатрические бригады практически вливаются в структуру первичной медицинской помощи (или даже располагаются на ее базе). Такие службы обычно рассчитывают на то, что специализиро­ванная бригада обеспечит быстрое обследование, вмес­то того, чтобы нацеливать ее на поддержку специалис­тов первичной медицинской помощи в лечении большинства пациентов.

В настоящее время получены противоречивые данные: некоторые исследования сви­детельствуют о том, что консультативная психиатрия со­средоточивается на лечении невротических расстройств, тогда как другие исследования не подтверждают этого (Burns & Bale, 1997).

ОРГАНИЗАЦИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ СЛУЖБЫ

Нет универсального правила, которое можно приме­нить, устанавливая рабочие отношения со специалиста­ми первичной медицинской помощи и формулируя воп­росы, которые предстоит решить (вставка 2). По мнению Burns и Bale [1997], “ясность цели важна, но гибкость главная ценность... в каждой службе существуют свои дипломатические проблемы, которые должны решаться шаг за шагом, начиная с самой легкой”. Перемены  это медленный процесс, и лучше всего проводить их посте­пенно.

Вставка 2. Ключевые вопросы создания консультативной службы

Кто/что является основной движущей силой, поми­мо необходимости улучшить связи со специали­стами первичной медицинской службы? Каковы основные проблемы и ожидания основных участников этого процесса (психиатрических учреждений, бригад первичной медицинской по­мощи, пользователей помощи, руководителей органов здравоохранения, добровольцев, соци­альных служб)? Каковы основные характеристики района обслу­живания (демографические и эпидемиологичес­кие показатели и т.д.)? Как в историческом аспекте развивались службы? Какова история сотрудничества? Какие ресурсы и специалисты доступны в насто­ящее время? Каков уровень мотивации к изменениям?

Чрезвычайно важно понять мотив, который стоит за желанием теснее сотрудничать с первичной медицинской службой: являются ли врачи общей практики основной движущей силой в этом процессе? Именно так происходило во многих экспериментах, начатых в период передачи врачам общей практики фондов и прав на заключение контрактов с поставщиками внешних услуг (Lee et al., 1999). Участники этих экспериментов были организованы лучше, чем их коллеги, оснащены компьютерной техникой, работали в густонаселенных районах, имея доступ к консультированию и другим видам психологической помощи на местах.

Врачи общей практики, участвующие в этих первых экспериментах, стремились вновь работать в группах первичной медицинской помощи, в которые они ранее входили. Однако в этой связи возникает сложная проблема поддержания работы служб со значительным количеством персонала (финансировавшихся из уже несуществующих фондов) при попытке гарантировать в равной степени и доступность, и качество работы различных служб.

Почему врачи общей практики стремятся теснее сотрудничать с психиатрами? Возможно, потому, что оказываемую помощь, по их мнению, нельзя назвать адекватной? Если да, то в чем именно? Возможно, потребность в совместной работе диктуется повесткой дня психиатрической службы? Вероятно, амбулаторные психиатрические бригады жалуются на перегруженность работой, качество и адекватность направления пациентов. Наконец, и это хуже всего, давление может оказывать руководство органов здравоохранения, имеющее нереалистические надежды на сокращение количества направлений пациентов к психиатрам, которого можно достичь за короткое время благодаря навязанному сверху решению работать совместно. До некоторой степени после создания групп первичной медицинской помощи и расширения возможностей для контактов между клиницистами такие навязанные детали контракта в настоящее время вызывают меньше трудностей, чем это было раньше. Важнейшим фактором является мотивация к измене­ниям со стороны представителей первичной и вторич­ной (специализированной) медицинской помощи.

При оценке внешних услуг и расширенных фондах были вы­делены два ключевых фактора: достижение сотрудничества между различными службами и наличие индивидуумов, которые способны возглавить процесс перемен (Lee et al, 1999). Однако анализируя опыт работы других служб, прежде всего следует обращать внимание на способ достижения результатов, а не просто копировать методы работы. Решения необходимо искать на местном уровне. Еще одной потенциальной проблемой может стать отсутствие на местах персонала, обученного работать совместно с первичной медицинской службой (в роли разработчика, промежуточного звена или взаимодействующего работника), а не просто быть прикреп­ленным к ней.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ СЛУЖБЫ

Определение базы эмпирических данных База эмпирических данных состоит из исследований, информации о результатах оценки местных по­требностей, примеров удачных достижений в про­шлом, национальных инструкций и рекомендаций, касающихся психиатрической помощи в рамках пер­вичной медицинской помощи. Выявление на местном уровне основных участников и организация их совместной работы Успешная работа проекта предполагает активное участие всех его основных исполнителей. Необходимо предусмотреть возможности для встречи всех основных участников, в процессе которых следует обсуждать достигнутые результаты, изучать мнения и проблемы друг друга, разрабатывать общие принципы работы.

Например, Reynolds и Tornicroft (1999) описали, как в южном Лондоне были созданы фокусгруппы в рамках проекта “Связь с психиатрией”. Этот проект был направлен на решение многих хорошо известных проблем, описанных выше. В центре внимания проекта были потребности лиц с тяжелыми и хроническими психическими расстройствами. В основе работы проекта лежали два основных принципа: вопервых, работа каждого врача настолько уникальна, что необходимо формировать связи на уровне отдельных специалистов; вовторых, качество практической деятельности и оказываемой помощи можно улучшить даже при наличии минимальных ресурсов.

Сочетая идеи, почерпнутые из работы этой группы, с результатами работы подобных коллективов из других регионов страны, авторы определили ряд практических шагов, направленных на улучшение совместной работы по оказанию помощи пациентам. Ниже мы приводим некоторые из этих рекомендаций. Оценка потребностей на местном уровне Основная часть эмпирических данных формируется на основе оценки потребностей определенного региона.

Вставка 3. Пример: проект Southbank

Обслуживаемое врачами (9 участников) население насчитывает 20 000 человек, проживающих в двух населенных пунктах. Большинство  жи­тели Пенвортама (пригород Престона), а отальные   студенты Университета Централь­ного Ланкастера, большая часть которых проживают в центре города.
Стадии организации психиатрической бригады

1. Оценка потребности в помощи.

2. Согласованное на местном уровне определение тяжести психического расстройства.

3. Создание реестра, содержащего основную ин­формацию (если таковая доступна) о диагнозах, врачах общей практики, психиатрах, ведущем работнике, ответственном за поддержание со­трудничества, а также краткие сведения о пос­леднем посещении.

4. Согласование параметров работы служб.

5. Комплектование штата психиатрической бригады.

Кадровое обеспечение

1. Координатор (временная должность, создается на период развития), в функции которого входит:
• организация собраний бригады и обеспече­ние их регулярности;
• составление плана проекта, в котором предус­мотрены стадии реализации модели службы;
• брифинг медицинского персонала;
• разработка модели консультативной работы персонала первичной медицинской службы и психиатрической бригады (со всеми или с неко­торыми из перечисленных выше элементов);
• четкое определение оптимальных маршру­тов оказания помощи;
• повышение качества помощи психически больным, которые будут лечиться только в учреждении первичной медицинской помо­щи, например, помощь в планировании ауди­тов, получении необходимых материалов;
• формирование связей с организациями добровольцев и группами пациентов.

2. Амбулаторная психиатрическая медицинская сестра, взаимодействующая с учреждением первичной медицинской помощи.

3. Психиатр.

4. Специалист в области психологических методов лечения.

5. Специалист в области психологического консультирования.

Разработка модели консультативной психиатрии

Паправление пациента учреждения первичной медицинской помощи к психиатрической медицинской сестре.
Перемещенные амбулаторные клиники.
Возможность контактов/обсуждений с врачами общей практики.
Быстрое направление пациента обратно к врачу общей практики с планом дальнейшего наблюдения.
Регулярные образовательные мероприятия.

Такой подход был важной частью Проекта Southbank (вставка 3) пилотного проекта по приобретению всех услуг на контрактной основе в Ланкастере. Целью проекта было формирование полноценной местной психиатрической бригады, которая позволила бы установить связь между двумя видами практической работы. Трудно представить весь спектр проблем, стоящих перед психиатрической службой, без сбора данных о местных условиях. У бывших распорядителей фондов и покупателей всех услуг сложится достаточно ясное представление о том, как пользоваться услугами психиатрических служб, но некомпьютеризированные офисы врачей общей практики будут испытывать определенные трудности. К сожалению, качество информации, предоставляемой многими психиатрическими управлениями, оставляет желать лучшего.

Подробное описание методов оценки потребностей выходит за рамки этой статьи, однако стоит отметить, что местные учреждения могут легко получать всю доступную местную информацию, и если удастся создать сеть информационных центров, обмен данными станет намного проще (Reynolds & Thornicroft, 1999). В такую сеть могут входить сотрудники системы здравоохранения и плановых отделов органов здравоохранения, отделы планирования управлений и социальных служб, местные учебные заведения, работники которых обладают квалификацией в проведении качественных и количественных исследований, местные организации добровольцев, а также городской совет здравоохранения.

Полученную разрозненную информацию можно объединить с целью получения целостного представления о ситуации на районном и городском уровнях. В процессе оценки работы медицинского учреждения можно провести ряд проверок документов и отчетности, чтобы изучить, например, груз последствий распространенных психических расстройств (например, депрессии) для данной местности и качество предоставляемой помощи, а также определить затраты для оказания помощи пациентам с тяжелыми психическими расстройствами.

Естественно, четкие согласованные определения тяжелого психического расстройства отсутствуют. Хотя психиатры и другие специалисты психиатрического профиля пытаются дать единое определение, основанное на выраженности нарушения функций, в повседневной практике психиатры склонны оценивать тяжелые психические заболевания ad hoc в диагностических терминах (например, шизофрения, маниакальнодепрессивный психоз, органические расстройства). Как следствие, исключаются пациенты, страдающие несколькими заболеваниями, например расстройством личности и злоупотреблением психоактивными веществами, которые склонны к самоповреждениям и (или) причинению вреда окружающим, или пациенты с хронической депрессией, слишком часто пользующиеся услугами учреждений первичной и специализированной медицинской помощи. Поэтому стоит потратить время на то, чтобы сформулировать "местное" определение тяжелого психического расстройства.

В дальнейшем это поможет создать базу для разработки реестра, основанного на данных практической работы. Подробное описание такого процесса можно найти у Burns и Kendrick (1994). Сотрудничество управлений и отдельных специалистов позволит, в частности, провести аудит местных ресурсов (включая волонтерский сектор), определить квалификацию штатных сотрудников и имеющегося в наличии персонала, оказывающего первичную и вторичную (специализированную) медицинскую помощь. Участие пациентов в работе службы Эта задача не всегда решается просто, тем не менее следует выяснять мнение местных организаций пользователей и пациентов о качестве и доступности существующих в настоящее время учреждений для больных, проживающих в районе их обслуживания. Не следует игнорировать потребности отдельных групп, например этнических меньшинств, бездомных и лиц, страдающих наркоманией, поскольку такие пациенты зачастую не хотят регистрироваться.

В отдельных районах будут возникать различные актуальные для конкретной местности вопросы. Возможно, будет трудно вовлечь пациентов в работу психиатрических служб при условии, что они получают психиатрическую помощь на базе учреждений первичной медицинской помощи. Поиск путей достижения этого одна из основных задач будущего, поскольку психиатрическую помощь все чаще будут оказывать в учреждениях первичной медицинской помощи.

НЕКОТОРЫЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОТРУДНИЧЕСТВА

После обсуждения предстоящей работы группа предложила несколько вариантов сотрудничества, которые могли бы повысить качество медицинской помощи, оказываемой как раздельно, так и совместно (психиатр и врач общей практики) только на базе учреждения первичной медицинской помощи. О двух из них (разработка протоколов и управление процессом направления к психиатру) особо упоминается в "Концепции национальной службы".

Для совершенствования работы требуется, чтобы заинтересованные лица выделяли достаточное время для совместной работы. В Престоне мы увидели, что центральной фигурой в данном процессе является работник, убежденный в необходимости развития психиатрической помощи на базе учреждений первичной медицинской помощи.

РАЗРАБОТКА ПРОТОКОЛОВ

В соответствии с "Концепцией национальной службы" Национальный институт клинического усовершенствования будет пересматривать существующие протоколы и яркие примеры качественной практики. Однако объективные данные исследований свидетельствуют о том, что протоколы и методические рекомендации более эффективны, если они разрабатываются и воплощаются на местах. С другой стороны, такие протоколы, повидимому, реже будут основаны на доказательствах изза ограниченности местных ресурсов. Разработанные на государственном уровне стандарты и методические рекомендации должны быть адаптированы к местным условиям.

Со временем следует разработать протоколы лечения депрессии, послеродовой депрессии, расстройств пищевого поведения, тревожных расстройств и шизофрении. Сотрудники учреждений первичной и вторичной медицинской помощи должны способствовать решению этой задачи, чтобы гарантировать, что взаимные ожидания в отношении того, что именно каждая сторона может обеспечить, реалистичны и потребности в обучении четко определены.

УПРАВЛЕНИЕ ПРОЦЕССОМ НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ К СПЕЦИАЛИСТУ

На вопрос об адекватности направления пациента к специалисту ответить непросто, поскольку нельзя применить какойлибо "объективный" тест. Если сотрудники встречаются, имея объективные данные, о которых упоминалось выше, можно выработать решение, согласованное на месте. Однако в настоящее время мы не располагаем данными об эффективности такого подхода. Те, кто работает с пациентами, также могут весьма слабо представлять, к кому лучше всего направить того или иного пациента. Консультации (как лично, так и по телефону) помогают внести ясность в эту проблему и упорядочить очереди пациентов.

В нашем городе мы считаем эффективной такую форму занятий: всем врачам общей практики и специалистам в области психического здоровья, работающим в учреждениях первичной медицинской помощи, раздаются направления на консультацию, выданные в течение последнего времени, причем без указания фамилии врача, который консультировал пациента. Всех присутствующих просят указать, к кому бы они направили этих пациентов и почему. Обмен мнениями в группе помогает рассеять нереалистичные ожидания, уяснить принципы, которыми следует руководствоваться, направляя пациентов к другим специалистам, а также выработать более согласованные пути оказания помощи.

СОВМЕСТНЫЕ ПЛАНЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Врачи общей практики должны четко представлять, какую именно роль они играют в лечении пациентов с тяжелыми психическими расстройствами. Многие из них, возможно, хотели бы принять в лечении этих больных более активное участие, особенно в случаях с относительно стабильным психическим состоянием. Создание реестра пациентов могло бы облегчить этот процесс. С целью повышения эффективности долгосрочной помощи пациентам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами, Essex и его коллеги (1990) создали новую форму карты для совместной регистрации медицинской помощи. Эта карта должна находиться у пациента. Многие пациенты считают это приемлемым, а врачи общей практики уже хорошо знают, как оформлять общую медицинскую карточку (например, для больных диабетом, беременных).

ПРАКТИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Можно организовать специальные занятия по избранным темам. Такой подход, повидимому, более эффективен, если сочетается с разработкой протоколов или с использованием и(или) приобретением новых навыков. Крайне важно подчеркнуть, что происходит обоюдное обучение. Многие специалисты по охране психического здоровья не представляют, насколько трудно справиться со сложными эмоциональными проблемами в течение 10 минут типичной консультации врача общей практики. Поэтому желательно, чтобы в занятиях участвовало как можно больше специалистов из обеих бригад. В настоящее время разработаны несколько учебных пакетов, которые предназначены для сотрудников учреждений первичной медицинской помощи. В них изложены прин ципы и методы работы с больными депрессией, с пациентами, склонными к самоповреждениям, а также с лицами, страдающими соматизированными эмоциональными расстройствами (Gask, 1998).

Повидимому, обучение наиболее эффективно при условии участия в нем всей бригады первичной медицинской помощи, однако не все специалисты одинаково стремятся повышать свой профессиональный уровень. На местах могут использоваться другие способы вовлечения группы специалистов одного и того же профиля, например через центры последипломного образования, конференции патронажных и практических медицинских сестер. Необходимость упорядочивания клинической практики в рамках службы первичной медицинской помощи может повысить спрос на проведение таких занятий для членов ее бригад.

ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ И ОБЪЕДИНЯЮЩИЕ ЗАНЯТИЯ

Предмет обсуждения и состав посещающих такие занятия варьирует в зависимости от того, работает ли данное учреждение в густонаселенном районе или нет, от характера приоритетов службы, интереса (или его отсутствия) врачей общей практики к работе местной психиатрической службы, а также от наличия специалистов. Обсуждаются как клинические, так и не клинические (например, связанные с развитием службы) проблемы. Burns и Bale (1997) подробно описывают организацию таких занятий.

ВЫВОДЫ

Необходимо наладить более эффективную работу с учреждениями первичной медицинской помощи. Для решения этой проблемы не существует единого стандарта. Хотя психиатрия и общая медицинская практика имеют много общего, между ними есть и серьезные противоречия, а нередко и взаимное непонимание. Формирование более эффективных каналов обмена информацией и обсуждение общих проблем помогут снять существующие барьеры. Однако для этого требуется время, гибкость и толерантность.

ЛИТЕРАТУРА

Balestrieri, M., Williams, P. & Wilkinson, G. (1998) Specialist mental health care in general practice: a metaanalysis. Psychological Medicine, 18, 711718. Brown, J. S. L.,

Weich, S., DownesGrainger, E., et al (1999) Attitudes of inner city GPs to shared care for psychiatric patients in the community. British Journal of General Practice, 49, 643644. Burns, T. & Bale, R. (1997)

Establishing of mental health liaison attachment with primary care. Advances in Psychiatric Treatment, 3, 219224.

& Kendrick, T. (1994) Schizophrenia. In Psychiatry and General Practice Today (eds I. Pullen, G. Wilkinson, A. Wright, et al), pp. 194208. London: Gaskell.

Essex, В., Doig, R. & Renshaw, J. (1990) Pilot study of shared care for people with mental illnesses. British Medical Journal, 300, 14421446.

Gask, L. (1986) What happens when psychiatric outpatients are seen once only? British Journal of Psychiatry, 148, 663666.

(1998) Small group videofeedback teaching methods. International Journal of Psychiatry and Medicine, 28, 97113., Sibbald, В. & Creed, F.

(1997) Evaluating models of workingat the interface between mental health services and primary care. British Journal of Psychiatry, 170, 611.

Goldberg, D.& Gournay, K. (1997) The General Practitioner, the Psychiatrist and the Burden of Mental Health Care, Maudsley Discussion Paper Number 1, London: Institute of Psychiatry. Gournay, K. & Brooking, J. (1994)

Community psychiatry nurses in primary health care. British Journal of Psychiatry, 165, 231238. Jackson, G., Gater, R., Goldberg, D., et al (1993)

A new community mental health team based in primary care. A description of the service and its effect on service use in the first year. British Journal of Psychiatry, 162, 375384. Johnson, S. & Thornicroft, G. (1993)

The sectorisation of psychiatric services in England and Wales. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 28, 4547. Lee, J., Cask, L., Roland, M., et al (1999)

Total Purchasing and Extended Fundholding of Mental Health Services. London: King's Fund. Melzer, D., Hale, A., Malik, S., et al (1991)

Community care for patients with schizophrenia one year after hospital discharge. British Medical Journal, 303, 10231026. NHS Executive (1999)

Mental Health: National Service Framework. London: HMSO. Onyett, S., Heppleston, T. & Bushell, D. (1994)

The Organisation and Operation of Community Mental Health Teams in England. London: Sainsbury Centre for Mental Health. Pullen, I. M., & Yellowlees, A. J. (1988)

Scottish psichiatrists in primary healthcare setting. A silent majority. British Journal of Psychiatry, 153, 663666. Reynolds, A. & Thornicroft, G. (1999)

Managing Mental Health Services. Buckingham: Open University Press. Scott, A. I. F. & Freeman, C. P. L. (1992)

Edinburgh primary care depression study: treatment outcome, patient satisfaction and cost after 16 weeks. British Medical Journal, 304, 883887. Stansfield, S. A., Leek, C. A., Travers, W., et al (1992)

Attitudes to community psychiatry among urban and rural general practitioners. British Journal of General Practice, 42, 322325. Strathdee, G. & Williams, P. (1984)

A survey of psychiatrists in primary care: the silent growth of a new service. Journal of the Royal College of General Practitioners, 34, 615618. Tyrer, P., Seivewright, N. & Wollerton, S. (1984)

General practice psychiatric clinics. Impact on psychiatric services. British Journal of Psychiatry, 145, 1519. Unstun, Т. В. & Sartorius, N. (1995)

Mental Illness in General Health Care. Chichester: John Wiley & Sons. Williams, P. & Clare, A. (1981) Changing patterns of psychiatric care. British Medical Journal, 282, 375377. Wright, A. F. (1997)

What a general practitioner can expect from a consultant psychiatrist. Advances in Psychiatric Treatment, 3, 2532.

ВОПРОСЫ С МНОЖЕСТВЕННЫМ ВЫБОРОМ

1. Что касается знаний в области психиатрии у работников первичного звена медицинской помощи:
а) в настоящее время большинство врачейстажеров общей практики в период профессиональной подготовки в течение шести месяцев работают в должности психиатра;
б) в течение последних 10 лет увеличивается количество пациентов, направляемых врачами общей практики к психиатрическим медицинским сестрам;
в) в настоящее время психиатрические медицинские сестры чаще работают на базе учреждений первичной медицинской помощи, чем 10 лет назад;
г) врачи общей практики и психиатры часто проводят совместные консультации пациентов;
д) работа в традиционных психиатрических больницах дает знания и опыт для диагностики и лечения психических расстройств у пациентов учреждений первичной медицинской помощи.

2. Что касается методов сотрудничества со службой первичной медицинской помощи:
а) заместительная модель предполагает, что специалист психиатрического профиля замещает врача общей практики в учреждении первичной медицинской помощи;
б) модель повышения продуктивности предполагает, что врачи общей практики будут активно направлять пациентов к психиатру;
в) сортировка является частью заместительной модели;
г) сортировка обычно осуществляется врачом общей практики; д) перемещенные амбулаторные клиники способствуют более эффективному использованию времени по сравнению с традиционными больницами.

3. Информация о современной психиатрии, содержащая в литературе по первичной медицинской помощи, свидетельствует:
а) городские врачи общей практики с большим энтузиазмом относятся к развитию модели консультативной работы психиатров;
б) врачи общей практики считают, что лишь немногие пациенты после выписки из психиатрической больницы возвращаются обратно под наблюдение учреждений первичной медицинской помощи;
в) наиболее вероятно, что больной шизофренией спустя год после выписки из психиатрической больницы будет поддерживать контакт с врачом общей практики;
г) амбулаторные психиатрические бригады, работающие в условиях первичной медицинской помощи, в большей степени занимаются лечением пациентов, страдающих тяжелыми и хроническими психическими расстройствами;
д) врачи общей практики считают, что психиатрические больницы имеют отдаленное географическое положение.

4. Стадии развития службы предполагают:
а) оценку местных потребностей;
б) определение "ключевых участников" процесса;
в) сбор соответствующих данных в научной литературе, национальных методических рекомендаций и примеров успешной работы;
г) вовлечение пользователей медицинской помощи;
д) общее финансирование, получаемое от поставщиков внешних услуг.

5. Предлагаются пути гармонизации сотрудничества психиатрической службы с учреждениями первичной медицинской помощи:
а) по меньшей мере еженедельные встречи сотрудников психиатрической службы с врачами общей практики;
б) методические рекомендации, составленные психиатрами для врачей общей практики, в отношении "правильного" порядка направления пациентов;
в) общие медицинские карты, сходные с теми, кото­рые используются при лечении диабета или при беременности;
г) разработка местных протоколов лечения отдельных расстройств, таких как депрессия, тревога или шизофрения;
д) обратная связь (от психиатров к врачам общей практики) в случае “неправильного” направления пациентов.