Pedro Ruiz, M. D.
Адрес для корреспонденции: Dr. Ruiz, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Texas Medical School at Houston, 1300 Moursund St., Houston, TX 77030.
Email: pruiz@msi.uth.tmc.edu
Living and Dying with HIV/AIDS: A Psychosocial Perspective
© 2000 American Psychiatric Association. Reprinted by permission.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Тридцатидвухлетний мексиканец по имени Хосе по собственной инициативе обратился ко мне за помощью в связи с тревогой и страхом заражения ВИЧ. Он побывал на одной из моих лекций, посвященных профилактике ВИЧ и СПИДа, которую я прочел около года назад для «профессиональной группы».

В возрасте 14 лет Хосе осознал, что его влечет к мужчинам. В 16 лет он пережил свой первый гомосексуальный опыт. В 18летнем возрасте уехал из родного дома, опасаясь, что родители не поймут и не примут его гомосексуальной ориентации. Его отец работал хирургом, а мать была домохозяйкой. Оба они родились в Мехико и переехали в США за три года до рождения Хосе. Младшая сестра Хосе работала учительницей, была замужем и имела двух детей.
Несколько лет после отъезда из дома Хосе жил один, а в последние три года — с постоянным любовником, белым, католического вероисповедания, который работал бухгалтером (как и Хосе).

Первичное обследование

Когда я впервые увидел Хосе (это было в начале 90х), он выглядел напряженным, тревожным и очень испуганным. Во время беседы жаловался на беспокойство и страх заражения ВИЧ, устойчивую потерю массы тела (около 25 фунтов за последние 6 месяцев), трудности засыпания, недостаточную концентрацию внимания, чувство внутреннего напряжения и усталость. Все это его очень беспокоило. Хосе сообщил, что он стал худеть и с трудом засыпать примерно 6 месяцев назад. Остальные симптомы развились в предшествующие 45 месяцев, особенно усугубляясь в последние 34 месяца. Примерно в это же время Хосе стал задумываться о возможности ВИЧинфицирования.

До жизни с постоянным партнером Хосе был очень скрупулезен в соблюдении правил безопасности во время гомосексуальных контактов. Однако в течение последнего года ни Хосе, ни его партнер не видели смысла в предохранении, поскольку реакции на ВИЧ у обоих были отрицательные, не говоря уже об их преданности друг другу

Хосе отрицал наличие у него и у его родственников какоголибо психического заболевания в прошлом. Он также сообщил, что никогда не проходил хирургических
процедур и не болел тяжелыми соматическими заболеваниями. Кроме того, Хосе отметил, что не употребляет никаких запрещенных психоактивных веществ. В старших классах школы он экспериментировал с марихуаной, поскольку это было принято в среде его сверстников. Алкоголь употреблял также в основном во время различных торжеств. Свое детство Хосе описывал как счастливое время, без серьезных конфликтов и травм. Он не мог припомнить никаких эпизодов сексуального насилия над ним, когда был ребенком.

Хосе сообщил о том, что, несмотря на потерю 25 фунтов (примерно 8 кг) за последние полгода, его аппетит заметно не изменился. Его также не беспокоили ранние пробуждения, хотя для засыпания требовалось до 2 часов. Он отрицал приступы плача и суицидальные мысли, равно как и галлюцинации, бредовых идей не высказывал. Хосе не выглядел растерянным и четко ориентировался в месте, времени и собственной личности. Были отмечены определенные трудности при вычитании от 100 по 7, но в конце беседы, по мере того как уменьшалось естественное для данной ситуации напряжение, Хосе смог выполнить эту задачу. Абстрактное мышление было достаточно развито; память на события ближайшего и отдаленного времени сохранилась. Хосе легко вспомнил названия трех предметов через пять минут, а также продемонстрировал достаточный уровень суждений. Не было обнаружено нарушений ассоциативного процесса, признаков аутизма и амбивалентности. Настроение пациента было крайне тревожным. Несмотря на высокий уровень критического отношения к своему состоянию, Хосе был склонен отрицать наиболее трудные и болезненные моменты своего положения. Он обладал обширными знаниями, демонстрировал прекрасные интеллектуальные способности, обнаруживая склонность к умственной деятельности. Хосе отрицал наличие панических атак, фобий и проявлений обсессивнокомпульсивного синдрома. Не было у него и проблем с правоохранительными органами.

Я пришел к выводу, что Хосе страдает генерализованным тревожным расстройством, и порекомендовал ему курс индивидуальной психотерапии, сказав, что нет необходимости назначать какиелибо психотропные препараты. Я также посоветовал еще раз сделать анализы на наличие ВИЧ, подчеркнув важность этого обследования. Хосе очень беспокоил вопрос конфиденциальности, возможные проблемы на работе, семейные трудности и взаимоотношения с партнером. Он также испытывал страх возможной смерти. Я сказал, что понимаю его волнения, использовал эмпатическое выслушивание, активную поддержку и очень подробно проинформировал его как «профессионала» о проблемах ВИЧ и СПИДа. Затем посоветовал ему обратиться к врачуинфекционисту, которого я знал по прежней совместной работе с подобными пациентами как хорошего специалиста по проблемам СПИДа и ВИЧ. Я убедил Хосе, что инфекционист конфиденциально сообщит мне результаты анализов, а я сообщу о них Хосе. Я полагал, что постепенно формирующиеся терапевтические взаимоотношения и терапевтический союз позволят смягчить удар, если результаты анализов окажутся положительными.

Ход лечения

Во время следующей встречи Хосе поделился своей озабоченностью, вызванной отношением родственников к его гомосексуальности. Он был старшим ребенком и единственным сыном. Хосе постоянно чувствовал, что отец возлагает на него большие надежды: хороший брак, чудесная жена, прекрасные дети и жизнь, посвященная семье, как это было у отца. Мать также часто говорила Хосе, что хотела бы иметь внуков и жить вместе с ними в свои золотые годы. Отчасти это и побудило Хосе уйти из родительского дома несколько лет назад, даже не говоря своим родителям о гомосексуальных предпочтениях. Хосе всегда был уверен в том, что должен скрывать свою сексуальную ориентацию, живя в большом городе и лишь изредка навещая родителей.
После двух или трех сеансов (мы встречались один раз в неделю) я узнал от своего коллегиинфекциониста, что в двух сериях анализов сыворотки крови на наличие ВИЧ получены положительные результаты. К этому времени терапевтический союз был достаточно прочен, и Хосе начал доверять мне. Я сообщил ему о результатах анализов, проконсультировал его по этому вопросу; затем мы обсудили варианты лечения и возможные лечебные планы. Я направил его к инфекционисту, заверив, что готов продолжить психотерапию, если в этом будет необходимость. В конце сеанса я заметил, что Хосе был довольно спокоен и расслаблен, как будто и раньше знал о наличии у него ВИЧинфекции. Мне казалось, что Хосе прежде всего нуждался в эмпатии, когда ему пришлось столкнуться с реалиями собственной жизни.

В течение нескольких следующих сеансов обнаружилось, что у Хосе партнер вызывает гнев и разочарование, иногда он как бы находился в оцепенении, после чего снова впадал в гнев и испытывал недоверие ко всему миру. Все это время я прибегал к эмпатическому выслушиванию, подчеркивая, что все мы — «всего лишь человеческие создания», со своими слабыми и сильными сторонами. Постепенно Хосе начал принимать ситуацию, в которой он оказался, признавать свои ограничения, собственную реальность и возможные варианты поведения. Два или три раза я встречался с ним и его партнером, помогая им справиться с амбивалентными переживаниями и эмоциями. Я также отметил, что они испытывают очень теплые чувства друг к другу, хотя к этому времени ВИЧ был обнаружен и у партнера Хосе, после чего стало ясно, что именно он заразил Хосе СПИДом. Партнер заразился ВИЧ во время командировки, когда в состоянии сильного кокаинового опьянения принял участие в вечеринке одного из своих приятелей. Все это время Хосе
и его партнер находились под наблюдением врачаинфекциониста.

Позднее у Хосе возникло выраженное чувство вины перед своей семьей и богом. Постепенно начал развиваться большой депрессивный эпизод средней тяжести с ранними утренними пробуждениями, угнетенным настроением в течение большей части дня, снижением интереса практически ко всем повседневным занятиям, сильным чувством вины и собственной никчемности, приступами плача и умеренно выраженными суицидальными мыслями, однако без конкретных планов совершения самоубийства. До этого времени Хосе по мере необходимости принимал лоразепам (1 мг в сутки per os) для устранения тревоги и бессонницы. Учитывая прогрессирование симптоматики, я добавил бупропион, дозу которого постепенно довел до 300 мг/сутки. Спустя 56 недель депрессия начала уменьшаться. Я отменил этот препарат спустя год, и у Хосе больше никогда не было рецидивов.

Примерно через два года после начала антиретровирусной терапии инфекционист сказал мне, что несмотря на проводимое лечение состояние Хосе ухудшается. Я также стал замечать, что у него появились признаки легкого нарушения памяти, мышления и речи. Когда он впервые начал принимать зидовудин, ВИЧинфекция уже была достаточно запущенной. Кроме того, лечение этим препаратом привело к развитию тяжелейших приступов тошноты и головных болей. Поэтому Хосе иногда избегал принимать лекарство, что в свою очередь усугубляло течение инфекционного заболевания. Клиническое ухудшение требовало повышения дозы зидовудина, вследствие чего возникли выраженные изменения крови, прежде всего — гранулоцитопения. Позднее Хосе получал дидеоксиинозин (dideoxyinosine) и дидеоксицитидин (dideoxycytidine), но оба препарата вызывали тяжелые симптомы панкреатита.

Все это время я стремился сосредоточить лечение Хосе на решении проблем, возникших в семье и на работе. Он понимал, что пришло время уладить семейные отношения и получить освобождение от работы по больничному листу. Хосе собирался сообщить родителям о своей сексуальной ориентации и о заболевании и попросил меня присутствовать во время его разговора с родителями. Я согласился встретиться с Хосе, его отцом и матерью в своем кабинете. Это был трудный разговор для всех присутствующих, включая меня. Отец Хосе полностью отрицал ситуацию, он не поверил тому, что услышал, и даже рассердился на Хосе. Мать была шокирована и уничтожена. Я предложил родителям встретиться несколько раз ежедневно, посоветовав им иногда приходить вместе с Хосе. Процесс лечения нельзя было назвать легким. Вначале родители думали больше о себе, чем о своем сыне. Иногда мне приходилось вызывать легкую конфронтацию, поскольку информационного и эмпатического подходов было явно недостаточно для того, чтобы преодолеть их стремление использовать такие психологические защиты, как отрицание и сопротивление. В конце концов, они начали принимать реальность и временами оказывать Хосе необходимую эмоциональную поддержку. Позже сестра Хосе и ее семья также узнали правду о его состоянии; однако они проявили большее понимание тех огромных жизненных испытаний, которые выпали на его долю.

Спустя 23 месяца Хосе вновь начал подумывать о самоубийстве. На этот раз подобные мысли были более конкретными, экзистенциальными и не связанными с депрессией. Кроме того, Хосе стал более «духовным», открыто обсуждал темы религии, веры и процесса умирания. При этом партнер Хосе чувствовал себя очень виновным, и не только потому, что заразил Хосе, а еще и потому, что состояние последнего ухудшалось, а его собственное стабилизировалось. По просьбе Хосе я много раз встречался с ними обоими. Тогда же я направил Хосе в религиознодуховную группу ВИЧинфицированных пациентов. Он почувствовал себя лучше и легче справлялся со своим отчаянием, вызванным болезнью и процессом умирания.

Несколько месяцев спустя у Хосе развилась пневмония, вызванная Pneumocystis carinii. Его пришлось госпитализировать, и в больнице он едва не умер. Развился тяжелый синдром приобретенного иммунодефицита. После выписки из больницы в течение нескольких психотерапевтических сеансов Хосе анализировал свою ситуацию на работе. Его когнитивные способности нисколько не улучшились. Он все еще находился в отпуске по болезни, который теперь уже стал освобождением от работы по инвалидности. В этот момент я назначил Хосе метилфенидат (по 30 мг/сутки per os), предварительно проконсультировавшись со специалистом по инфекционным заболеваниям. В течение нескольких последующих сеансов мы продолжали обсуждать юридический статус Хосе. Было очевидно, что настало время урегулировать юридические вопросы. После консультации с адвокатом были пересмотрены условия страховки на случай смерти и инвалидности, сделана опись имущества Хосе, составлено и подписано завещание. Он решил оставить часть недвижимости партнеру, а остальное — своей семье.

Через несколько месяцев СПИД стал быстро прогрессировать. Хосе уже с трудом мог оставаться вне стационара и беспокоился по поводу того, что не сможет приходить ко мне на психотерапию. Его обеспокоенность и отчаяние, вызванные ситуацией, были совершенно понятны. Я предложил встречаться с ним у него дома. Услышав это, Хосе почувствовал некоторое облегчение. Во время сеансов, проводившихся в домашних условиях, мы подробно обсуждали проблему смерти. К этому времени отпала необходимость в отрицании, проекции и рационализации. Хосе постепенно становился хозяином своей судьбы, своей участи. Во время одного из наших «домашних» психотерапевтических сеансов его навестили родители. Отец сообщил о покупке семейного склепа и сказал, что они с матерью хотели бы похоронить в нем Хосе. Он согласился, больше ничего не сказав. Потом посмотрел на меня и умиротворенно улыбнулся; мне стало ясно, что в конце концов он нашел мир в своей душе. Во время следующего сеанса Хосе спросил меня, не приду ли я на его похороны, и я пообещал прийти.

Спустя два месяца врачинфекционист сказал мне, что для Хосе смерть неминуема и что он уже сообщил об этом его партнеру и родственникам. Вечером, около шести часов, я пришел домой к Хосе. У его кровати сидел отец и держал сына за руку. Я сел рядом с ним и стал размышлять о том, как это — жить и умирать со СПИДом. Спустя примерно час Хосе умер.
Через два дня состоялась католическая месса, посвященная памяти Хосе, и похороны. Я присутствовал на этих событиях, которые происходили в родном городе родителей Хосе. В церкви, во время мессы, отец Хосе произнес краткую прощальную речь: «Все мы, особенно я, гордимся жизнью, которую прожил Хосе. Он жил согласно своим принципам и своей личности. Умирая, Хосе окончательно принял самого себя. Поэтому он ушел с миром. Хосе навсегда останется идеалом и примером для подражания».

ОБСУЖДЕНИЕ

Я привел случай американца мексиканского происхождения с гомосексуальной ориентацией, ВИЧинфицированного, страдавшего СПИДом как иллюстрацию: 1) психиатрических аспектов диагностики и лечения ВИЧ/СПИДа; 2) нейропсихопатологических осложнений ВИЧинфекции и СПИДа и тактики лечения; 3) психологических последствий, связанных с диагнозом и лечением ВИЧинфекции и СПИДа.

Что касается психиатрических аспектов диагностики и лечения ВИЧинфекции и СПИДа, крайне необходимо определить ряд принципиально важных вопросов и обстоятельств. Так, нужно как можно раньше сформировать прочный терапевтический альянс «врачпациент» [1, 2]. Без доверия и безопасности, которые формируются в процессе терапевтических отношений, трудно добиться согласия пациента продолжать специфическую терапию, являющуюся столь необходимым условием лечения ВИЧинфекции и СПИДа или другого заболевания со смертельным исходом.
Тревожные расстройства в группе ВИЧинфицированных и больных СПИДом встречаются довольно часто [35]. В начале болезни важно уяснить не только возможности психотропных препаратов [56], но также роль и место психотерапевтического вмешательства, которое, как показывает приведенный случай, значительно важнее для ВИЧинфицированных пациентов, страдающих тревожными расстройствами. Необходимо помнить и о том, что используемые модели психотерапии должны быть достаточно гибкими, чтобы в максимальной степени соответствовать потребностям рассматриваемой категории пациентов, а не образованию терапевта, особенностям его практики или идеологии психотерапевтического метода. Поэтому психотерапевтический подход определяется разновидностью заболевания, соматическими и психическими осложнениями, а также психосоциальными особенностями жизни больного.

Учитывая частоту и характер стрессов, которым подвергаются больные ВИЧ/СПИДом, в данной группе очень часто встречаются аффективные расстройства [9, 10]. Развивающиеся эпизоды депрессии следует лечить немедленно и интенсивно. Предпочтительнее комбинированный подход, включающий использование психотерапии [3, 4] и психофармакотерапии [И, 12]. Самоубийство — весьма распространенное явление среди ВИЧинфицированных и больных СПИДом [1315]. Иногда, как это ясно из приведенного случая, суицид может быть не только симптомом депрессии, но и отражением экзистенциального состояния, связанного с жизненной ситуацией в целом.
Важно также подчеркнуть роль консультативной психиатрической помощи в процессе диагностики и лечения ВИЧинфекции и СПИДа [14, 16]. В описанном случае сотрудничество психиатра и инфекциониста оказалось принципиально важным и на стадии диагностики ВИЧ (с психологическим консультированием до анализа и после получения его результатов), и в процессе обеспечения согласия пациента с проводимым лечением, и при решении различных проблем (соблюдение конфиденциальности, положение на работе, юридические вопросы), и в терминальной стадии болезни.

Также приведенный клинический случай показал, что употребление психоактивных веществ и злоупотребление ими влияют на механизмы передачи ВИЧинфекции [17, 18]. В последние годы этот путь распространения инфекции стал превалирующим. В 1998 году среди больных СПИДом взрослых и подростков 27% заразились ВИЧ через инъекционный инструментарий при введении психоактивных веществ [19].

У ВИЧинфицированных и больных СПИДом чаще всего наблюдаются такие нейропсихиатрические осложнения, как деменция [16, 20, 21] и делирий [20, 22]. Однако встречаются и другие психоневрологические и соматические заболевания: энцефалиты, инфекционные заболевания центральной нервной системы, злокачественные новообразования, саркома Капоши, лимфомы, гиповитаминоз (например, В6, В12 или Е), нарушения со стороны периферической нервной системы и другие состояния [20, 21].

Иногда для лечения деменции и даже депрессии используются, как это было в рассмотренном случае, психостимуляторы [И, 23]. Однако важно помнить, что антидепрессанты с антихолинергическими свойствами усугубляют течение деменции [21]. Как правило, при ВИЧинфекции и СПИДе развивается деменция подкорковой природы [18]. Ее нейропсихопатологические проявления сводятся к выраженной приобретенной интеллектуальной недостаточности, для которой характерны стойкое нарушение памяти, речи, познавательной деятельности, зрительнопространственных навыков, а также изменения личности [18]. Тем не менее следует помнить, что ВИЧинфицированные и больные СПИДом вполне могут страдать деменцией, которая не связана с основным заболеванием.

И наконец, для ВИЧинфицированных и больных СПИДом пациентов типичны психосоциальные осложнения [24, 25]. Поэтому любой практикующий психиатр должен помнить о них и вовремя обращать на них внимание. В противном случае весьма вероятны отказ от лечения, неблагоприятный исход заболевания и фрустрация как самого пациента, так и врача. В приведенном случае четко прослеживается влияние определенных культурных факторов, таких как «мачизм», имеющий особое значение для латиноамериканцев и определяющий неприятие гомосексуальной идентичности [9, 24]. Другим важным психосоциальным фактором является различие между первым и вторым поколениями мигрантов в степени аккулыурации [26]. Хотя рассмотренный клинический случай имеет несколько культурных особенностей, в нем нет ничего, что было бы обусловлено исключительно иной культурой окружения пациента. Другими словами, психосоциальные факторы, рассмотренные в этом случае, могли бы сыграть аналогичную роль и у представителей совершенно иной этнической или культурной группы. Также не следует забывать о переживаниях пациента изза предательства партнера, заразившего его ВИЧ. Чаще всего эти чувства проявляются в виде гнева и недоверия, как это было, например, в случае с Хосе.

Как подчеркивалось, консультирование до и после проведения анализов на ВИЧ является принципиально важным для решения психосоциальных проблем пациента, связанных с ВИЧ и СПИДом. Не менее важны и юридические аспекты жизни пациента (конфиденциальность, инвалидность, страховка, завещание, изъявление воли и т. п.), страдающего СПИДом или другим заболеванием со смертельным исходом. Кроме того, рассмотренный случай хорошо иллюстрирует практически весь спектр возможных реакций на сообщение о положительном результате анализа: оцепенение, отрицание, гнев и, наконец, принятие. Ярко проявилась и роль католической религии в противостоянии ВИЧинфекции и СПИДу Следует особо отметить полезную роль духовноориентированных групп самопомощи в лечении данной категории пациентов [27]. Если у пациента имеется тяжелое инвалидизирующее заболевание (например, СПИД), необходимо также обратить серьезное внимание на проблемы, связанные с работой. И наконец, хочется подчеркнуть те очень важные человеческие потребности, характерные для ВИЧинфицированных и больных СПИДом (и другими заболеваниями со смертельным исходом), которые так ярко иллюстрирует этот случай: потребность в принятии, поддержке, непрерывной и преемственной медицинской помощи, терапевтической гибкости, постоянной доступности психотерапевта в стадии умирания.
В рассмотренном случае терапевтическая гибкость проявилась в проведении семейной психотерапии, консультировании сексуальных партнеров, а также в домашних визитах. Все эти виды помощи требуют от врача полной отдачи, чтобы обеспечивалась непрерывность оказываемой помощи. Лечение нельзя прекращать после того, как редуцируется эпизод депрессии, или уходит тревога, или когда пациент больше не может посещать амбулаторную клинику, или во время медленного угасания вашего клиента. Как свидетельствует описанный случай, иногда терапевтический процесс продолжается даже после смерти пациента.

ВЫВОДЫ

В начале 90х годов антиретровирусная и другие виды фармакотерапии не получили широкого распространения. Сегодня мы можем использовать различные методы лечения ВИЧинфекции и СПИДа, которые могут не только продлить жизнь, но и повысить ее качество. Нет никаких сомнений в том, что психиатрические, нейропсихопатологические, психофармакологические, психотерапевтические, психосоциальные и культурные аспекты играют важную роль в диагностике и лечении пациентов, страдающих этим грозным заболеванием. Следовательно, для психиатровпрактиков чрезвычайно важно изучать эти клинически значимые аспекты, особенно психосоциальные, и включать их в свой терапевтический арсенал. В этом им может помочь данная публикация, в которой описывается рассмотренный случай.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ruiz P: Assessing, diagnosis and treating culturally diverse individuals: a Hispanic perspective. Psychiatr Q 1995; 66: 329341.
2. Ruiz P: The role of culture in psychiatric care (case conference). Am J Psychiatry 1998; 155: 17631765.
3. Fernandez F, Ruiz P: Psychiatric aspects of HIV disease. South Med J 1989; 82: 9991004. 4. Fernandez F, Holmes VF, Levy JK, Ruiz P: Consultation 17. liaison psychiatry and HIVrelated disorders. Hosp Community Psychiatry 1989; 40: 146153 .
5. Fernandez F, Levy JK: Psychopharmacotherapy of psychiatric 18. syndromes in asymptomatic and symptomatic HIV infection. Psychiatr Med 1991; 9: 377394.
6. Schatzberg AF, Nemeroff CB (eds): The American
Psychiatric Press Textbook of Psychopharmacology, 2nd 19. ed. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998.
7. Markowitz JC, Klerman GL, Perry SW: Interpersonal
psychotherapy of depressed HIVpositive outpatients. 20. Hosp Community Psychiatry 1992; 43: 7378.
8. Hays RB, Turner H, Coates TJ: Social support, AIDSrelated
symptoms, and depression among gay men. J Consult Clin
Psychol 1992; 60: 463469. 21.
9. Bing EG, Nichols SE, Goldfinger SM, Fernandez F, Cabaj
R, Dudley RG Jr, Krener P, Prager M, Ruiz P: The many
faces of AIDS: opportunities for intervention. New Dir Ment
Health Serv 1990; 48: 6981. 22.
10. Klein SJ: AIDSrelated multiple loss syndrome. Illness, Crises and Loss 1994; 4: 1325.
11. Fernandez F, Levy JK, Ruiz P: The use of methylphenidate 23. in HIV patients: a clinical perspective, in Neuropsychology of HIV infection. Edited by Grant I, Martin A. New York, Oxford University Press, 1994, pp 295309.
12. Grassi B, Gambini O, Scarone S: Notes on the use of 24. fluvoxamine as treatment of depression in HIVinfected subjects. Pharmacopsychiatry 1995; 28: 9394.
13. Beckett A, Shenson D: Suicide risk in HIV infection and
AIDS. Harv Rev Psychiatry 1993; 1: 2735. 25.
14. Frierson RL, Lippmann SB: Suicide and AIDS. Psychosomatics 1988; 29: 226231.
15. Marzuk PM: Suicidal behavior and HIV illnesses. Int Rev 26. Psychiatry 1991; 3: 365371.
16. Fernandez F, Maldonado J, Ruiz P: Neuropsychiatric 27. complications, in Substance Abuse: A Comprehensive Textbook, 3rd ed. Edited by Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997, pp 628640.
Ruiz P, Fernandez F: Human immunodeficiency virus and the substance abuser: public policy considerations. Тех Med 1994; 90: 6467.
Ruiz P, Langrod JG: Hispanic Americans, in Substance Abuse: A Comprehensive Textbook, 3rd ed. Edited by Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997, pp 705711. Centers for Disease Control and Prevention: HIV/AIDS Surveillance Report, vol 10, number 2. Atlanta, CDC, Dec 1998.
Fernandez F, Ruiz P: Neuropsychiatric complications of HFV infection, in Substance Abuse: A Comprehensive Textbook, 3rd ed. Edited by Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997, pp 775787. Worth JI, Halman MH: HIV disease/AIDS, in The American Psychiatric Press Textbook of ConsultationLiaison Psychiatry. Edited by Rundell JR, Wise MG. Washinfton, DC, American Psychiatric Press, 1996, pp 833877. Fernandez F, Levy JK, Mansell PWA: Management of delirium in terminally ill AIDS patients. Int J Psychiatry Med 1989; 19: 165172.
Fernandez F, Levy JK, Sampley HR, Pirozzolo FJ, Lachar D, Crowley J, Adams S, Ross B, Ruiz P: effects of methylphenidate in HIVrelated depression: a comparative trial with desipramine. Int J Psychiatry Med 1995; 25: 5367. Fernandez F, Ruiz P, Bing EG: The mental health impact of AIDS on ethnic minorities, in Culture, Ethnicity, and Mental Illness. Edited by Gaw AC. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993, pp 573586.
Chung JY, Magraw MM: A group approach to psychosocial issues faced by HIVpositive women. Hosp Community Psychiatry 1992; 43: 891894.
Ruiz P, Alarcon RD: How culture and poverty exclude people from care. Am J Forensic Psychiatry 1996; 17: 6173. Massie MJ, Shakin EJ: Management of depression and anxiety in cancer patients, in Psychiatric Aspects of Symptoms Management in Cancer Patients. Edited by Breitbart W, Holland JC. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993, pp 121.